特殊的硬纖維瘤群體——Gardner 綜合征

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本文作者：唐粟，黃盛興

黃盛興，主任醫師，教授

深圳市人民醫院口腔頜面外科主任，碩士研究生導師。

在口腔頜面部腫瘤、頜面部先天畸形與後天缺損、頜面部創傷、顳下頜關節疾病的治療，及牙列缺損與缺失的種植修復方面有豐富的臨床經驗，對頜面部複雜性骨折的早期治療與後期矯治有較深造詣。

Gardner 綜合征是一種罕見的家族性腺瘤性息肉病亞型，為常染色體顯性遺傳病。典型的Gardner綜合征以多髮結直腸道息肉、多發性骨瘤、皮膚和軟組織間葉組織腫瘤三聯征為特徵［1］。1951 年， Gardner ［2?4］報道軟組織腫瘤和結直腸息肉（容易發生惡變）的關係，並發現了多發骨瘤與結腸息肉病有關的顯性遺傳模式，以及總結出了遺傳性腸道息肉、骨瘤和多個表皮和皮下腫瘤的聯繫，並命名為Gardner 綜合征。

1 病 因

Gardner 綜合征與位於常染色體 5q21? q22 的APC 基因特定區域的突變有關［1］。這些基因突變形成功能有缺陷的蛋白，從而引起疾病發生［5?8］。另一與其關係密切的基因是MYH（1p34.3?p32.1），但APC 基因突變後的臨床表現要比MYH 基因改變所引起的臨床表現的程度要重點，腸道外的臨床癥狀幾乎全是APC 基因的空變造成。基因的突變也與上皮腫瘤的發生有關［9］。雖然大部分的病例都顯示了家族聚集性，但也有1/3 的患者屬於自發突變。

2臨床表現

Gardner 綜合徵發病率在1/8 300 ~ 1/14 000，女性稍多，發病年齡介於2 月齡到70 歲，以20 歲左右居多［10］。Gardner 綜合征以腸道息肉、頜骨多發性骨瘤、牙齒異常（牙列不齊，多生牙，埋伏阻生牙等）、皮膚和軟組織腫瘤（包括硬纖維瘤）為主要特徵。當臨床上同時出現結腸息肉病、骨瘤和軟組織腫瘤三大特徵時稱為完全型。三大特徵也可僅出現1 ~ 2 項臨床癥狀［11］。

2.1口腔頜面部表現

Gardner 綜合征病人的口腔會表現出一些異常，且這些異常往往比病人的腸道出現的臨床癥狀要早。有 30% ~ 75%的病人會有口腔頜面部異常表現，其中以骨瘤為最主要表現。骨瘤好發於鼻旁竇和下頜骨，緩慢生長，大小不同［12］。有外生性（外周性）和內生性（中央性）之分。外生性骨疣也稱為外周性骨瘤，和內生性骨疣（中央性骨瘤）都能觸診到，中央性骨瘤還可以從X 線片中發現［13?14］。常因骨瘤的增長引起了頜面部的不對稱或者是因為骨瘤影響了下頜骨的運動而被發現。骨瘤在影像學檢查中表現為與正常骨密度相似的邊界清楚的不透射的團塊，有時骨瘤是有蒂的［15］。

70% Gardner 綜合征病人在口腔內會有阻生牙、先天性缺牙、多生牙、牙骨質增生、牙源性囊腫、磨牙融合根、長錐形磨牙根、牙發育不全、組合性牙瘤和廣泛的齲壞［6，16］等表現。頜面部皮膚病損主要為表皮樣囊腫，這些病損都是在病人青春期時發生的良性病變［17?18］。對於腮腺區發生纖維瘤的病人，也應提高警惕排除 Gardner 綜合征［19］。

Gardner 綜合征的病人，早期主要由於頜面部的美觀或咀嚼功能問題首診於口腔科。對於口腔醫生而言，一旦臨床或者影像學檢查發現多發性骨瘤以及牙齒異常時，要高度懷疑Gardner 綜合征，並提醒患者進行進一步的檢查［20］。

2.2腸道臨床表現

主要表現為胃腸道息肉，發生在結直腸較多。一般在30 歲左右可能出現胃腸道臨床癥狀，如下消化道出血、腹痛、腹瀉、腸梗阻和黏液樣便等。若息肉發生在青春期，這一時期可能由於息肉小，不出現明顯的胃腸道反應。息肉均為腺瘤性息肉，可發生癌變，青春期惡變率為5%，30 歲時為50%，50 歲後基本都會惡變［17］。

2.3軟組織腫瘤

硬纖維瘤是患者結腸切除死亡的首要原因，同時也是醫生最難處理的癥狀之一［18］。發生率約 10%，女性多見［7］。多發生於腹前壁或者腹部的皮膚，無包膜包被。該瘤雖具有局部侵襲性，但屬於良性腫瘤，生長緩慢，不會惡變［17?18，21］。腹腔內硬纖維瘤手術切除後複發率高，且可能導致腸梗阻、腸缺血、腸系膜攣縮等併發症。Kallam［22］根據家族性腺瘤性息肉病相關的腹內?腹部硬纖維瘤出現的不同癥狀及體征，建立了一個分期系統。

軟組織腫瘤的性質與年齡有著密切關係。 Gardner 綜合征患者在20 歲內出現的軟組織腫瘤大多為硬纖維瘤及纖維瘤，以頸背部多見；

20 ~ 40 歲出現的軟組織腫瘤大多為硬纖維瘤及纖維瘤，且發病部位多見於頸背部；

20 ~ 40 歲出現的軟組織腫瘤好發於顏面部和胸背部，且以皮脂腺囊腫為主；

40 歲以上出現的軟組織腫瘤以胸背部及四肢多見，大多為脂肪瘤、脂肪纖維瘤、神經纖維瘤。

近年來，對Gardner 綜合徵發生的脂肪瘤的報道越來越多［23］。

2.4其他癥狀

普通人中該疾病並不常見，但在家族性腺瘤性息肉病患者中將近50%表現出先天性視網膜色素上皮肥大。當發現先天性視網膜色素上皮肥大，連同多發骨瘤等臨床特徵，應該考慮到Gardner綜合征的可能性［24］。

3 診 斷

結合家族遺傳傾向、臨床表現以及相應的輔助檢查，診斷並不困難。臨床檢查出現骨骼及牙齒的異常，通過曲面斷層片或者CBCT 檢查可確定是否多發性骨瘤，若有3 個以上骨瘤的患者應考慮到本病；通過內窺鏡及 X 線檢查以確定是否有多發性息肉；腹壁或腹膜內出現腫塊，可通過超聲、CT、MRI 等檢查確定是否為硬纖維瘤；具有兩個以上特徵表現的病例或者出現典型三聯征的患者，可以確診為Gardner 綜合征［25］。

4 治 療

4.1口腔頜面部異常的治療

對於骨瘤、皮脂腺囊腫等口腔頜面部的異常表現，若出現了臨床癥狀或外觀受到影響時可考慮採用手術治療，切除骨瘤的範圍應包括病變周圍1 ~ 2 cm 正常組織。冷凍療法對於軟組織腫瘤治療也有一定的效果。Gardner 綜合征的病人往往由於牙骨質增生導致牙周膜喪失而使拔牙和正畸變得困難，埋伏牙的存在，也使正畸移動牙齒成為難點，這就需要口腔頜面外科醫生與正畸醫生一同商討解決［26］。

大部分Gardner 綜合征的年輕患者由於缺牙而影響美觀，因此多數都有嚴重的精神及心理問題［27］。牙缺失致使患者咀嚼效率降低，會導致消化系統不適，修復對於他們是必要的。但是，因為下頜骨骨瘤、含牙囊腫、多個阻生牙及未萌牙等因素的限制，使得我們能夠選擇的修復方式極為有限。當有多個埋伏牙以及囊腫存在頜骨中時，種植支持式修復和固定修復是禁忌的。覆蓋義齒修復對於多顆牙缺失的Gardner 綜合征患者來說是一種較好的選擇［28］。

4.2腸道息肉的治療

關於腸道息肉的治療，目前仍存在爭議。有專家建議如果患者依從性好，息肉較少且不大，手術可根據情況推遲進行［29］。考慮到有將近25%病例出現了惡變的，Fotiadis［17］建議腸息肉需要儘早手術治療，最適手術年齡在16 到20 歲之間。術式可選擇結腸次全切加迴腸直腸吻合（IRA），全大腸切除或不加直腸黏膜剝脫和迴腸儲袋肛管吻合術（IPAA），全結直腸切除加迴腸造口，這三種術式各有優缺點，但 Hassan 等［30］研究發現，IPAA 術後有更好的腸功能及生活質量，而且長期併發症少。

用於腸道息肉的藥物主要是舒林酸和環氧合酶?2（COX?2）。Ishikawa［31］認為雖然舒林酸能減少大腸息肉的大小和數量，但是由於病人服用藥物後頻繁出現嚴重的胃腸道副作用而不適合用於臨床治療；環氧合酶?2 對消化道副作用很小，顯示出不錯的效果。維生素和膳食也正在臨床試用，它們的副作用最小，若要臨床推廣，其療效仍需進一步評估。

4.3軟組織腫瘤

外科手術是治療硬纖維瘤的方法之一，但是其複發率高達80%，如無法完全切除，往往術後複發率更高。

臨床上需根據腫瘤的部位和範圍來制定治療方案。

腹壁硬纖維瘤可首選外科治療，它容易被切除而且複發率低［17］。

如為無法切除的腫瘤，治療方法可以選擇系統性治療，包括化療藥物治療、非甾體抗炎藥物治療、抗雌激素治療、干擾素和伊馬替尼治療；

放療對於並不適合手術的患者或者拒絕手術的患者來說是一種有效的治療方法［32?33］。Cobianchi 等［34］考慮到手術切除並輔助放療的複發率依舊很高，擴大切除又有可能對患者生活質量造成嚴重影響，因此在他們的病例中，使用射頻消融術治療硬纖維瘤取得了不錯的效果。

皮膚軟組織腫瘤如皮脂腺囊腫、脂肪瘤等可根據其是否出現癥狀或者影響美觀來決定是否需要治療，其治療方法首選切除術［22］。對於非感染性表皮樣囊腫，注射氟羥氫化潑尼松是有效的，然而對於感染的囊腫則需要切排並同時使用抗生素。對於基底細胞癌，臨床醫生可根據大小、部位、數量以及病變的類型來決定治療方案，其治療方式包括切除、燒灼、光動力治療以及冷凍治療等［35］。

以上文章來自醫學專業期刊《口腔疾病防治》，版權及最終解釋權歸原作者所有，僅供了解參考，具體診斷及治療需聯繫專業醫生！！！

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