一文讀懂：晚期肝癌的四大治療策略！

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肝癌，俗稱「癌症之王」，早期發現肝癌能夠手術的患者只有15%~20%，大多數患者發現時已經是晚期，5年生存率在歐美國家可以達到10%~12%，但在發展中國家包括中國，20年前的生存率只有5%，所以肝癌是中國的一個大難題。90年代，我們對肝癌幾乎束手無策，而這麼多年過去，跟隨著國內外的進展，我們終於看到了肝癌治療上的一些進步。

現在，晚期肝癌主要提四大治療策略，首先，要管理基礎肝病；第二，分子靶向治療得到全球的認可；第三，全身化療，主要是含奧沙利鉑的FOLFOX4方案；第四，我們非常重視新型免疫治療。

基礎肝病的管理

大多數中國肝癌患者都有HBV感染史，他們背負著「三座大山」——肝炎、肝硬化、肝功能障礙，最後發展為肝癌，所以我們在治療過程中，首先要強調對基礎肝病的管理和控制。腫瘤科醫生對肝癌的治療非常重視，卻往往忽視了基礎肝病和保肝利膽治療。

目前認為，只要乙肝表面抗原（HBsAg）陽性和（或）HBV-DNA拷貝陽性，就需要抗病毒治療。HBV-DNA拷貝陽性一般要求在500個國際單位就需要治療，比過去更加嚴格。抗病毒治療優先推薦一些強效、高基因耐葯屏障的藥物，主要是核苷酸和核苷類似物，如恩替卡韋。

保肝利膽非常重要，無論是手術、介入治療、分子靶向治療、化療，還是未來要做的免疫治療，都可能把原來處於平衡狀態的肝炎病毒給重新激活，引起肝炎的活動，所以我們需要在抗病毒的同時進行一定的保肝利膽。這方面的藥物比較多，如硫普羅寧類藥物、甘草酸製劑等，臨床上可以根據病情需要進行選擇。

分子靶向治療

所謂分子靶向治療，就是針對腫瘤發生髮展過程中的關鍵大分子、關鍵環節進行治療。現在分子靶向治療的主要藥物是索拉非尼。肝癌的發生髮展是非常複雜的問題，其中最主要有兩個方面的異常，一是信號傳導途徑的異常，二是新生血管的異常。信號傳導途徑異常和新生血管異常是分子靶向治療的基礎。

索拉非尼有兩項著名的國際試驗，一項是針對歐美人群的SHARP研究，另一項是針對亞太地區特別是中國人群的Oriental研究，這兩項研究充分證明在不同的國家地區，索拉非尼都能顯著改善晚期肝癌的生存期。在索拉非尼之後，很多的研究者、醫藥公司都受到了鼓舞，做了幾十項大型的臨床試驗，初期的研究（Ⅰ期、Ⅱ期）有很好的苗頭，但是一到Ⅲ期臨床研究就全軍覆沒，所以到今天為止，我們仍然只有索拉非尼是唯一可以治療晚期肝癌的一線分子靶向藥物。但索拉非尼也是有問題的，首先毒性反應比較明顯，可以引起高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應，甚至還引起出血、血栓；其次客觀有效率很低，只有2%左右，主要癥狀改善也不明顯；第三是缺乏有效的預測療效的分子標誌，我們沒辦法預先將那些有效的患者分出來，這樣就存在盲目給葯，浪費時間和金錢；最後是很貴，一個月花費5萬人民幣，這對中國的老百姓無疑是天價。

系統化療

祖國中醫藥博大精深，源遠流長，中醫藥認為腫瘤是癌毒，所以有人提出「以毒攻毒」，以藥物的毒性來攻腫瘤的毒。砒霜是中藥中毒性最劇烈的，在70年代初期，東北的一位「赤腳醫生」將砒霜製成針劑，治療白血病取得了效果，當然也出了很多問題，一個典型病例是，一位礦工通過砒霜注射液的治療獲得了5年多的生存時間，患者用藥後很快疼痛減輕，腫瘤縮小，從15 cm×13 cm大小變成9 cm×8 cm，得到了部分緩解（PR）。此後，我們做了一項單中心的Ⅱ期臨床研究（31例），取得了很好的結果，因此，砒霜注射液在2004年得到國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的批准用於肝癌治療。嚴格地講，這是全世界第一個批准的治療肝癌的藥物，也是第一個批准的化療藥物，更是中國獨特的治療方法，並被列入國家規範。

對於奧沙利鉑治療肝癌，我們先後做了Ⅰ期單中心臨床試驗、Ⅱ期全國多中心試驗和Ⅲ期亞太地區的國際多中心臨床研究（EACH研究）。EACH研究是採用含奧沙利鉑的FOLFOX4方案與阿黴素單葯比較，治療晚期肝癌的隨機開放國際多中心Ⅲ期臨床研究，一組應用規範的FOLFOX4方案——這是治療腸癌的一個標準方案，另一組單用阿黴素，結果發現，四次分析都能在總人群中看到生存獲益，特別是中國人群，總生存（OS）期是5.7個月對4.3個月，無進展生存（PFS）期、疾病控制率都有明顯改善。

新型免疫治療

從100多年前發現Coley毒素開始，人們就寄希望於調動自身的積極性來治療腫瘤，可惜的是，一百多年來，雖然免疫治療取得了一些進步，但總體來說，是「理論上的巨人，行動上的矮子」。這種情況在最近幾年開始有了巨大的改觀，特別是2016年2月6日，ASCO在美國國會山發布新聞，評選2015年腫瘤學的年度進展，年度唯一進展就是腫瘤免疫治療，包含免疫檢查點抑製劑、T細胞與癌症疫苗。

免疫治療的環節較多，其中一個很重要的環節就是免疫逃逸，換句話說，腫瘤細胞採取某種偽裝，使得我們機體不能識別它，不能識別就不可能消滅它，所以叫免疫逃逸或者免疫麻痹。

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