胃癌篩查：那些你不知道的事兒！

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雖然近年來發病率略有下降，胃癌仍嚴重威脅人類生命健康。

世界各地的胃癌發病率存在巨大差異，最高的地區包括東亞、東歐以及中南美洲部分地區，西歐和北美的發病率則相對較低。胃癌的發生與幽門螺桿菌（Hp）感染密切相關，我國成人Hp感染率高達60%，屬於胃癌高發國家。2015年，胃癌全年新發67.9萬例，在所有惡性腫瘤中列第2位；死亡49.8萬例，居所有腫瘤第2位，佔全世界胃癌死亡的2/3。按性別，胃癌在男性最常見腫瘤中居第2位，在女性居第3位。

由於胃癌一經發現常為中晚期，患者存活超過5年的機會一般低於30%。若篩查出早期胃癌，通過內鏡手術或外科手術治療，患者存活5年的機會超過90%，但目前我國早期胃癌的診治率低於20%，遠低於日本（70%）和韓國（50%）。因此，對胃癌高危人群進行精細篩查、對發現的早期胃癌及時治療是降低胃癌病死率、延長患者生存時間的重要手段。

哪些人應該接受胃癌篩查？

在臨床工作中，我們發現三四十歲的胃癌患者佔有一定比例，回顧他們的日常生活，很多人抽煙成癮、嗜酒如命、喜食油炸熱燙食物、煙熏燒烤肉食，三餐不定時、蔬菜水果攝入少、工作壓力大、精神壓抑、缺乏體育鍛煉等。可以說，這些不健康的生活飲食習慣是胃癌發生的重要危險因素。

此外，我國學者將40歲以上具備以下條件之一者確定為胃癌高危人群，建議作為篩查對象，包括：①胃癌高發地區人群；②幽門螺桿菌感染者；③曾經患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術後殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；④胃腸道腫瘤患者父母和親兄弟姐妹；⑤存在胃腸道腫瘤其他高危因素等。

一些胃癌患者家屬對自身健康狀況深感憂慮，很多患者子女主動要求內鏡檢查。那麼，胃癌遺傳嗎？流行病學資料顯示，部分胃癌有家族聚集傾向，其中遺傳性瀰漫性胃癌（約佔胃癌總數的1%~3%）是由基因突變引起，突變的攜帶者一生中有80%的概率發生遺傳性浸潤性胃癌。其他家族性疾病中亦可伴發胃癌發病風險升高，如家族性腺瘤性息肉病等。

散發性胃癌患者一級親屬可能更容易發生胃癌，這種遺傳易感性雖難以改變，但根除Hp可消除胃癌發病的重要因素，從而提高預防效果。

胃癌篩查：方法與實踐

目前常用的胃癌篩查方法包括血清胃蛋白酶原（PG）和Hp抗體檢測、上消化道鋇餐和內鏡篩查等。其中，PG I的濃度和（或）PGⅠ/PGⅡ的比值下降提示受檢者發生萎縮性胃炎，而血清PGⅠ和Hp抗體檢測可以有效對胃癌患病風險進行分層，決定進一步的檢查策略。

日本自上世紀50~60年代起應用上消化道鋇餐進行胃癌篩查，彼時，日本胃癌的年齡校正後病死率居所有惡性腫瘤之首。1983年，胃癌篩查被正式納入到日本國家老年健康與醫療服務法中，後者規定40歲及以上的居民每年接受上消化道鋇餐進行胃癌篩查。隨著內鏡技術的快速發展，2015年更新的胃癌篩查指南明確了內鏡篩查能降低胃癌病死率，未來將取代上消化道鋇餐。指南同時將初始篩查年齡提高到50歲，將篩查間隔延長到每2~3年。在韓國，韓國胃癌協會和國家癌症中心於2001年制訂胃癌篩查指南，對全國範圍40歲及以上的居民進行每兩年一次的內鏡篩查或上消化道鋇餐，旨在提高早期胃癌的檢出率。

內鏡檢查和活檢是目前診斷胃癌的金標準，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高於鋇餐等影像方法，然而內鏡篩查需要大量設備和內鏡醫師，且檢查費用相對較高具有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，在《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》中，建議採用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風險人群，繼而進行有針對性的內鏡精查，這也更適合中國國情。

內鏡新技術的應用

自兩個世紀前內窺鏡問世以來，人們一直在尋求更加清晰的圖像。近年來內鏡設備也日趨高精尖，以往比較模糊的內鏡圖像，正隨著設備的更新換代而更加清晰地呈現在醫生面前。如高清白光內鏡、電子染色內鏡、超聲內鏡等已經普遍應用於早期胃癌的診斷和治療。

高清白光內鏡選用了高亮度氙燈作為光源，依賴於改進後的圖像感測器及處理裝置，使得高清顯示器上的圖像像素更高，細節顯示更優。此外，採用新的雙焦距光學技術，醫生僅需按一個按鈕即可從常規觀察切換到近焦模式，從而能夠細緻地檢查消化道表面黏膜的毛細血管以及腺管結構，幫助醫生在選擇所需景深的同時獲得極佳的可視性。

包括窄帶光譜（NBI）和智能分光比色（FICE）等電子染色技術可以引入穿透性更強的藍綠窄譜光，增強血管與背景黏膜的對比度，從而實現內窺鏡電子染色的功能。大量文獻證實，電子染色技術有助於提高消化道癌前病變及早期癌的檢出率，減少不必要的組織活檢，降低病理檢查的成本。在檢查過程中，醫生常常將電子染色與放大內鏡聯合應用，可將早期病變表層黏膜放大到80~140倍進行觀察，以判斷病變的病理分化類型和侵犯深度。

超聲胃鏡將發射超聲波的探頭安裝在電子胃鏡頂端，在觀察胃腔內病變表面結構的同時，應用超聲波對病變深層進行掃查，以觀察腫瘤侵犯胃壁層次的深度、有無周圍淋巴結的轉移和是否侵犯周圍臟器。超聲胃鏡比影像學檢查更準確，因此是胃癌治療前臨床分期的金標準。

哪些早期胃癌適合內鏡治療？

早期胃癌定義為病變僅限於黏膜層或黏膜下層，不論淋巴結有無轉移。而當病變侵至固有肌層、漿膜下層或漿膜外，不論病變大小、有無淋巴結轉移，定義為進展期胃癌。若患者確診為早期胃癌，是應該接受內鏡切除還是外科手術？內鏡手術能夠治癒哪些早期胃癌？

2015年，日本消化器內視鏡學會聯合日本胃癌協會發布的《早期胃癌內鏡黏膜切除術和黏膜下剝離術治療指南》中，內鏡手術的絕對適應證為直徑≤2 cm分化型黏膜內癌（pT1a），不伴有潰瘍（UL）或潰瘍瘢痕。擴大適應證則包括：①直徑＞2 cm，分化型癌，pT1a，UL（﹣）；（2）直徑≤3 cm，分化型癌，pT1a，UL（﹢）；（3）直徑≤2 cm，未分化型癌，pT1a，UL（﹣）。

即將面世的第5版日本《胃癌治療指南》調整了內鏡黏膜下剝離術（ESD）的適應證。新版中ESD的絕對適應證包括：①cT1a（M）、潰瘍（﹣）、分化型癌、直徑≤2 cm；（2）cT1a（M）、潰瘍（﹣）、分化型癌、直徑＞2 cm；（3）cT1a（M）、潰瘍（﹢）、分化型癌、直徑≤3 cm。ESD的擴大適應證為cT1a（M）、潰瘍（﹣）、未分化型癌、直徑≤2 cm，僅作為研究性治療。

2013版美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南認為內鏡治療早期胃癌的適應證是病灶為原位癌，組織學高中分化，直徑≤1.5 cm，局限於黏膜層，無潰瘍表現、無淋巴結轉移、無淋巴血管浸潤。對低分化、有淋巴血管浸潤、淋巴結轉移或浸潤黏膜下深層的胃癌，內鏡手術後應考慮追加根治性外科手術。

研究表明，對於接受內鏡手術的患者，術後5年的生存率與接受外科手術的患者相當，同時因為內鏡手術僅切除表面黏膜、保留了器官完整性，術後患者可以早期進食、快速康復，患者的住院時間更短、花費更少，這些都是內鏡手術的優勢。

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