前列腺癌ATD：有認知功能障礙，痴呆風險？

目前，雄激素阻斷治療(ADT)仍然是治療轉移性前列腺癌患者的主要方式。儘管大家對ADT的毒性已經很清楚了，但對於接受ADT導致認知功能障礙的爭論越來越多，一些數據表明它增加了患痴呆的風險。相反，在最近出版的以英國人群為基礎的大型研究報告認為,ADT與增加的痴呆風險沒有關係。

在過去的20年里，前列腺特異性抗原檢測和隨後的活組織檢查的廣泛應用使得前列腺癌(PC)的診斷顯著增加。相應地， ADT的使用增加了近10倍，在診斷後的某一階段，有一半的PC患者接受了ADT治療。過去ADT主要用於那些患有轉移性疾病的患者，接受平均18到24個月的疾病控制。儘管最終會轉變成去勢難治性疾病，ADT是可以減緩疾病發展的，成為終身治療方法。除了延長生存期，ADT還可以改善或預防癌症相關癥狀，如，減少疼痛、病理骨折，或脊髓壓迫的風險，從而減少殘疾並幫助提高患者的生活質量。

現有的文獻也解釋了局部接受ADT治療後的整體生存受益，無論是初級治療，還是挽救治療的前列腺切除術。總的來說，PCA中廣泛使用ADT意味著，患者將會提早接受ADT並長期接受治療。因此，治療的生理結果應該更加明顯。當然ADT的毒性特徵也被大家所認知，包括肥胖、貧血、骨質流失、肌肉萎縮、女性肌肉萎縮和情緒變化，還有增加患糖尿病、高血壓和心肌梗死的風險。

不過近年來，越來越多的研究開始關注認知功能障礙和患痴呆風險與ADT治療的關聯。這裡的認知功能障礙指的是認知能力的改變，可能與ADT及其對大腦功能的影響有關。而痴呆是一種臨床癥狀，包括智力功能的逐步惡化和多種亞型。根據病因，與痴呆有關的認知功能障礙可以跨越不同認知領域，最常見的是記憶、語言、推理、決策、視覺空間功能、注意力和方向感。在美國，每9個65歲以上的老人中就有1個患有阿爾茨海默氏症(AD)，這在老年痴呆症患者中佔60%到80%，是老年人死亡的第五大原因。考慮到一半的PC患者為65歲以上的男性，所以治療的潛在認知影響可能會加速認知老化，同時增加痴呆的風險。

臨床數據：接受 ADT後的認知影響和痴呆風險

認知影響

許多前瞻性研究都在研究ADT對認知功能的影響，不過顯示出了衝突的實驗結果。比如，一項支持ADT和認知衰退之間相關性的實驗：82名腺外PC男性被隨機分為4個組，接受監測或各種形式的ADT。隨機50名進行連續的ADT，其中24個人在6個月的評估中的口頭記憶或執行能力顯著下降。被隨機進行密切監測的病患中沒有人的認知能力下降。儘管有長期跟蹤的一致發現，和進行健康對比小組的實驗延伸，但仍存在局限性，比如忽略了空間記憶測試對ADT使用和睾丸激素補充的敏感性。此外，超過20%的患者沒有完成所有認知任務，並且在基線智商和教育水平上存在著群體差異。另一份報告也稱，26名男性接受了24個月的 ADT治療後，他們的視覺運動能力和反應時間都有所下降，但該研究並沒有一個對照組。隨著對基線評估後續研究的增加，ADT組在目標回憶和語義記憶方面有所改進，可能由於重複實施的練習效果。

痴呆風險

在過去兩年，已經有許多大型觀察性實驗研究發表報告：接受ADT治療的病人患有痴呆的事例。於是，為了回應公眾擔憂，斯坦福大學對ADT使用和痴呆之間的聯繫進行了研究，實驗數據來自1994年到2013年間,包括接受ADT和未接受ADT的PC患者。在9272名符合入選標準的患者中，1826人(19.7%)接受了ADT。而在3.4年的隨訪中，總共有314例痴呆病例被確診。根據分析顯示，ADT使用者的痴呆風險增加了4.4%，而且接受ADT超過12個月的患者有最高的痴呆風險。不過該研究沒有足夠數據去分析ADT不同類型下的痴呆風險，也不能因ADT使用來描述痴呆狀態。

相反，在最近出版的以英國人群為基礎的大型研究報告認為,ADT與增加的痴呆風險沒有關係。通過使用世界上最大的初級保健資料庫,臨床實踐研究數據鏈（Clinical Practice Research Datalink）非盈利政府服務組織檢索了30903名符合條件的痴呆患者。總計17,994例患者(58.2%)接受ADT治療，平均持續時間為2.3年，799例患者被診斷出痴呆，大致為每1000人有6.0人發病，與70歲以上男性患病的平均水平相似。有293個病人(36.7%)有AD，506個(63.3%)有其他類型的痴呆。而與未應用ADT治療手段相比，應用的患者並沒有增加患痴呆的風險，也不會因時間累積或ADT類型而有所變化。然而，該研究分析仍存在局限性，可能是由於神經退行性疾病方面專家的水平不同，並且在鑒別痴呆亞型方面的專業知識不夠豐富。

基於可靠的預期、良好的控制和充分臨床研究，ADT是癌癥結果的一個決定性部分。這一過程需要注意的是，當代癌症療法的副作用將會在流行程度和相關性上有所增加。ADT與認知衰退和痴呆相關性應同樣納入給定臨床背景下進行ADT優缺點的討論，同時考慮患者的疾病風險、並存病和預期壽命。儘管現在對認知能力下降和痴呆、生理相關、ADT時間安排(持續vs間歇)的影響，以及認知上情緒或疲勞的全球影響力的具體風險因素還尚未有完全說明。不過對於許多可能面臨高風險死亡率或因疾病殘疾的患者，有神經認知障礙風險的可能。因此建議醫生們開始ADT治療前，與患者討論ADT和認知障礙間聯繫的可能性（儘管現在還不確定），而且該討論應與其他討論（如ADT毒性）分開。一旦開始治療，這些患者可以在隨訪期進行當時神經認知變化的檢測，及早發現認知障礙的出現。

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