一個故障的燈泡釀成的空難 致101人遇難的東方航空401號航班

文/喬善勛

L-1011是洛克希德公司生產的一款先進的三發寬體客機，它是繼波音747和道格拉斯DC-10後，第三款寬體噴氣客機，它凝聚了洛克希德的諸多期望。L-1011三星科技集成了諸多先進科技，但研發歷程一波三折，終於在1972年4月26日交付使用。然而8個月後，便發生了首起空難，調查員發現事故是由一隻故障的起落架指示燈泡

發的。

一隻燈泡怎麼會導致空難呢？此次事故也徹底改變了民航史。

東方航空401號航班是從美國肯尼迪國際機場飛往美國邁阿密國際機場的定期航班。12月29日，一架編號N310EA的洛克希德L1011-385-1三星式客機，在準備降落時墜毀在機場北部的佛羅里達大沼澤區，事故共造成101人死亡，僅75人生還。

401號航班機長是55歲的羅伯特·阿爾賓（Bob Alft），他曾在軍隊服役，官至上校，累計飛行經驗29700小時。副駕駛是39歲的阿爾伯特·約翰·斯托克斯坦（Albert John Stockstill），擁有飛行經驗5800小時，飛行工程師是51歲的唐納德·路易斯·唐·雷博（Donald Louis"Don"Repo），他擁有飛行小時15700小時。

圖1、東方航空塗裝的洛克希德型客機

401號航班在晚上9點20分離開肯尼迪機場，2個小時後，他們即將降落。阿爾伯特摁下了起落架按鈕，機組成員隨後按照檢查單開始了降落前程序，羅伯特突然發現起落架鎖定指示燈並未亮起。羅伯特多次嘗試啟閉起落架裝置，指示燈始終沒有亮起。客機降落的時候，如果沒有放下起落架，將會帶來災難性的後果。

阿爾伯特嘗試多次之後，指示燈依舊沒有亮起。唐納德決定開啟所有警示燈，起落架指示燈仍未亮起，這隻燈泡可能壞掉了，但是也不排除起落架和燈泡同時故障。航管員要求401號航班盤旋至他處進行維修，阿爾伯特操控飛機來到機場附近的大沼澤上空。

三星式客機擁有當時最先進的自動駕駛系統，它甚至能控制飛機進行自動降落。阿爾伯特將飛行高度設定在2千英尺，然後駕駛艙中的三個人開始研究故障的燈泡，而此時飛機完全處於自動駕駛儀的控制，沒有人意識到，飛機正悄悄的處於下降通道。唐納德決定來到下艙位一探究竟，但是天氣太暗，他也無法看清起落架的位置。

邁阿密機場的航管員突然發現，401號航班已經從2千英尺高度下降到9百英尺，但是他並不擔心，雷達掃描時，總有錯誤數據出現，他只是簡單詢問了航班信息。又過了一會，羅伯特機長才發現飛機正處於極低的飛行高度，他們正要加速起飛的時候，飛機跌跌撞撞的扎進了沼澤地。

圖2、三星式客機駕駛艙

一時間，火光衝天。

航管員這才發現401號航班已經沒有了高度信息，無線電通信也沒有回復。此時，另外一架飛機傳來消息，稱他們在機場西邊方向看到一陣火光。

航管員此時恍然大悟，有空難發生！

沼澤里的水雖然暫時熄滅了，但是大量的燃油從殘骸中泄露出來，稍有火花就可能引發大火災。此外水中還潛伏著足以致命的鱷魚，空難中的倖存者面臨極大考驗，他們必須通過自救行動離開是非之地，幸運的不久後就有當地的作業者趕到事故現場。

海岸警衛隊也出動了救援直升機，救援隊員也展開了搜救行動。經過清點，事故共造成101人遇難，僅有75人生還。

圖3、401號航班的軌跡圖

401號航班的事故也成為世人關注的焦點，該起事故還創造了當時美國航空史上死傷最慘痛的記錄。事故的調查亦交予美國國家運輸安全委員會（NTSB）辦理，調查員身負重任。

調查員勘查完現場後，發現飛機殘骸分布範圍呈現狹長狀，機頭呈向上的姿勢，類似即將降落的樣子。駕駛艙的儀錶顯示，自動駕駛儀將客機維持在2千英尺高度。調查員通過倖存的工程師唐納德得知，當時飛行員正忙於維修故障的燈泡。隨後調查員從殘骸中找到了飛機的「黑匣子」，這對他們的調查工作大有裨益。

調查員並未從飛機上發現機械故障的痕迹，他們轉而尋求其他方面的線索。屍檢結果顯示，羅伯特的腦部有個未曾發現的大型腫瘤，這會壓迫他控制視覺的腦部神經。羅伯特的病例透露，他的左眼視力很弱，腦部的腫瘤也會加深了這一癥狀，但即便如此，這也不是造成空難的主要原因。

調查員依然不清楚客機突然下降的原因，會不會是客機機載電腦的問題，他們將401號航班的機載電腦拆卸下來，安裝到另外一架三星式客機上。結果顯示，自動駕駛系統很好將客機保持在2千英尺上。

圖4、401號航班的殘骸

令調查員不解的一個問題是，當天航管員為什麼沒有提醒客機的下降？

不久前，邁阿密機場剛安裝好世界上第一台3D式雷達，航管員能從中獲取客機的位置、高度和航速數據。塔台錄音記錄顯示，事發當晚，航管員在引導另外一架客機降落時，耗費了很多精力，因為那架客機的起落架也出現問題。雖然當時他發現401號航班的高度降到了900英尺，但是當時雷達有誤差的情況非常普遍，有些飛機的高度值會降到海平面以下，甚至消失幾分鐘。

航管員通過無線電聯繫401號航班後，並未發現異常。調查員通過查閱美國聯邦航空管理局（FAA）的調理後，發現這屬於航管員正常的處理程序。FAA規定，管制員不許干涉航班的高度問題。

會不會是飛機的警告系統出現問題？

L-1011型客機的警告器會在飛機偏離設定高度250英尺的時候發出警報，駕駛艙語音記錄儀中清晰的記錄下，客機在1750英尺高度時的警報聲。調查員發現，當警報聲大作的時候，飛行員太過於關注起落架故障的問題而忽略的警報聲，工程師也離開座位去觀察起落架的位置。

他們都忽略的警報聲響。

圖5、調查員在401號航班殘骸上

調查員人員將重點放在了人為因素和機組之間相互協作方面，他們通過詢問飛行員得到了非常驚人的消息，飛行員稱他們非常信賴新式的自動駕駛系統。這也可能導致401號的飛行員忽略的監視飛行數據，當時401號航班完全處於自動駕駛儀的控制狀態。

但這也不足以解釋客機為什麼會墜落。

事發2個月後，NTSB在邁阿密召開聽證會。聽證會上有飛行員反應，在他駕駛的三星式客機上有異常情況出現。當時他在飛行中，不小心將一份地圖掉落在地板上。他彎腰撿起地圖的時候，不經意間碰到了操縱桿，當他起身的時候發現自動駕駛狀態已被解除。

NTSB發現這個現象並未孤立，401號航班空難後，東方航空公司曾張貼一份通報，內容提醒飛行員在執行任務時，不要輕易碰到操作桿。

飛行數據記錄儀顯示，客機在11點37分08秒接觸自動駕駛。駕駛艙語音記錄儀顯示，當時羅伯特正要求唐納德去查看起落架，在他轉身的瞬間，觸碰到了飛機操作桿。當飛機逐步下滑時，也無人察覺到。

東方航空公司的培訓主管表示，在401號航班事故前，飛行員並未被告知，觸碰到操作桿會解除自動駕駛功能。

令人遺憾的是，調查員仔細研究那個故障的燈泡時發現，它僅僅是燒掉了。

圖6、NTSB發布了最終事故報告

NTSB發布消息稱，東方航空401號航班事故歸咎於人為疏忽，飛行員沒有正確使用自動駕駛系統，也沒有進行正確的培訓。

401號航班事故也影響了航空史的走向，它不僅改變飛行員培訓的方式，還影響了事故調查的方式。

1973年6月14日，NTSB發布了最後的調查報告。新規定要求航管員要提醒飛行員高度過低的情況。

上世紀70年代末，NTSB也在NASA的協助下開始對「機組資源管理」（CRM）展開研究，該行為旨在降低飛行員的疏忽。CRM就是要避免某一個飛行員的獨斷專行，而是機長即使作為領導者，也需要聽取其他人的意見，機組成員也要勇於發表自己的見解。

現在，CRM訓練飛行員不要受機長的情緒影響，更要明確每個人的任務分配。在401號航班任務中，羅伯特並未明確分配任務，所有成員的關注點都聚焦在一個問題上，而忽略更重要的問題——操作飛機。

CRM為一套程序和訓練系統，能有效減少人為錯誤而導致的嚴重後果。此系統主要為了改進航空安全，CRM主要集中於機組成員之間，人與人的溝通、領導力和決定能力上。該訓練最初起源於NASA發現很多航空的意外均為人為因素造成的。現在CRM廣泛應用於各個領域，包括消防員、航海業等。

圖7、401號航班圖書封面

更加詭異的是，還有其他航班的乘務員聲稱看到過401號組員的鬼魂，還有人煞有介事的寫成了一本書——The ghost of flight 401。一個故障的燈泡釀成的空難，釀成了改變航空史的事故，事故的細節值得世人深思。

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