雙相情感障礙：服用抗抑鬱藥物後出現了躁狂或輕躁狂癥狀，到底能不能被確診？

服用抗抑鬱藥物後出現了躁狂（或輕躁狂）癥狀，到底能不能被診斷為雙相情感障礙？到底是藥物的副作用因素為主，還是病人自帶「雙相特質」？

眾多患者和家屬對此深感疑惑，連不少精神科醫生都未必能拿得定主意。

我認為，這個問題要根據不同的情況來作答。

若藥效未盡，不宜草率定論

首先，所服用的藥物是否仍在患者體內發揮著生理作用（即未超過治療的生理效應）？如果是的話，躁狂癥狀很有可能是藥物引起的，不能作為雙相情感障礙Ⅰ型或Ⅱ型的診斷標準之一。

對此，美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》（下簡稱「DSM-5」）中，在雙相情感障礙Ⅰ型或Ⅱ型躁狂、輕躁狂的診斷標準處,有明確的定論（見下圖）。

那麼，超出了藥物的生理效應如何定義？DSM-5給出的說法是「藥物已經排出體外」。目前比較常用的幾種抗抑鬱葯（百憂解、賽樂特、舍曲林等）的半衰期都比較長，約需要數天到十多天，人體才能徹底代謝完畢（視藥品種類、劑量和個體代謝能力而有所差異）。

不過15天的觀察期也仍然太短，不足以下定論。個體的心理活動和思維並不是安裝了機械開關，能夠隨意關合，而是有連續性和自主能動性的。好比一個輪子，輕輕一推，它會因慣性向前滾出很遠。

也就是說，就算藥物已經排出體外了，但是藥物給病人帶來的積極心境是有延續性的，對後續的情緒和行為也起著重要的影響。

事實上，在DSM-5的解釋章節中，給出了排除藥物／物質所致的時間參考：「癥狀的發作是在開始使用物質／藥物之前；或在急性戒斷或重度中毒結束之後，癥狀仍持續相當長的時間（例如，一個月）」。

因此，如果精神科醫生撤掉抗抑鬱葯後沒過幾天，發現病人仍有躁狂癥狀就立刻下「雙相」的診斷，也還是不夠謹慎的。

自帶「雙相特質」？有爭議

在現實中，有不少精神科醫生持有這樣的觀點：就算仍在藥物生理效應期內，只要病人服用抗抑鬱葯後出現了躁狂，就判定其為雙相情感障礙。

這種觀點的理由之一，是因為許多研究表明，大部分抑鬱症患者服用了同樣的抑鬱葯後並沒有出現躁狂，只有小部分出現；因此，這小部分人群被認為本身就具備雙相特質，抗抑鬱葯只是起到了誘導癥狀早發的作用，並非核心原因。

這個觀點很有爭議性。因為，有的患者在停掉抗抑鬱葯後，躁狂癥狀逐漸消失了，後來也沒有再發作過躁狂。面對這樣的情況，不少醫生也有疑惑，但仍有很多醫生認為這是非典型的雙相情感障礙，或稱之為「軟雙相」，並仍然按照雙相的方法來治療。

所以，總體而言，對於患者服用抗抑鬱葯後出現了躁狂，到底能不能被診斷為雙相這個問題，在精神醫學領域並沒有統一的定論。不過，在國內，大部分醫生的答案是肯定的。

不過我總是覺得，很多精神科醫生過於容易地得出雙相的診斷，並依賴於雙相的藥物治療。且不說有的醫生對「躁狂」的定義理解得不夠準確，就算真的達到了躁狂的標準，醫生們也往往不關注病人的心理過程。

我認為，如果病人的躁狂行為有一定事實根據，其心理活動的邏輯很清晰，心境的轉化是可以理解的，那麼也可能不是真正的雙相情感障礙。

即使雙相也可考慮深度心理干預

就像我在上一篇專欄文章中提及的高材生病例。小張高二就被保送名牌大學，大學期間被診斷為強迫症，帶病服藥，但效果不佳。在這種不利於學習的狀態下，他仍被保送研究生，確實是非常優秀。

後來，醫生為他調整藥物方案，在三天內增加到兩片帕羅西汀（帕羅西汀是抗抑鬱葯，但也可用於治療強迫症，這個加藥的速度相當快），他的強迫性思維很快消失，欣喜地自認為多年頑症終於治好了；又適逢向暗戀多年的「女神」表白成功，他出現了典型的躁狂癥狀，認為自己能力超強，甚至無所不能。

醫生馬上撤葯，躁狂癥狀很快就消失，但強迫性思維又回來了。他意識到自己也沒有真正痊癒，再次陷入了抑鬱。這個過程給他帶來了不少挫折，他也有自我反省，不再認為自己無所不能。

可見，他的情緒轉變有著非常明顯的現實原因——加藥；本身能力確實強；又人逢喜事，就像被興奮沖昏了頭腦。給他用藥的醫生認為他是雙相情感障礙，但我並不認可。醫生按照雙相的方案來治療，效果也不明顯。

誠然，我這種診斷方式的確有點「離經叛道」，並沒有完全按照現行的癥狀學診斷標準，而是更多地思考和判斷病人的心理過程是否屬可理解的，甚至是正常的。

或者也可這樣說：即使絕對嚴格、準確地按照現行的DSM-5癥狀學診斷標準，得出了雙相的診斷，只要病人的心理活動是有邏輯性的，那麼經過專業的深度心理干預，也是很有可能治癒的，未必需要終生服藥。

所以，與其在「服用抗抑鬱葯後出現了躁狂是否就是雙相」上糾結，並總是單一地依賴藥物治療，還不如對病人的心理因素多加重視。即在不排斥藥物治療的前提下，在深度心理干預這條路上另闢蹊徑。

（本文由廣州日輝成癮和心理治療中心何日輝主任根據治癒的患者真實描述編寫，未經允許不得轉載，

如需轉載聯繫公眾號：何日輝）

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