茯甘五味姜辛湯治咳嗽案

侯某、男、30歲，同事的家人，曾於2017年12月10日因腰部兩腎部涼就診，僅予桂附地黃丸便痊癒。後以生脈飲合參苓白朮散（湯劑）7劑，治其地圖苔（已愈）。

2018年1月17日又因咳嗽為主訴就診。患者自述，每於夜間咳嗽，需服氨溴索方能入睡，但也並不能整夜安睡，藥效過後易嗆咳。刻診，喉中有痰，色白吐少；無惡寒怕冷，無鼻音；口不渴，飲水少。地圖苔已無，苔滑，略有齒痕。右脈滑略數，左脈滑。

擬，茯甘五味姜辛湯加桂枝7劑。茯苓20g，桂枝15g，五味子10g，乾薑15g，細辛10g，炙甘草15g。

2018年2月4日隨訪：患者葯後霍然而愈，葯未服盡便已痊癒，但仍堅持服用完。

不得不感嘆「藥物對證，一碗湯；葯不對證，論船裝」，僅僅六味小方便有大效，其使用過程真可謂是「一劑知，兩劑已」。

思考：

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》有云：「脈雙弦者寒也……脈偏弦者飲也……脈弦數者，有寒飲」。加之患者起於夜間發病，故而診為痰飲咳嗽。又有「病痰飲者，當以溫葯和之。」，故而取用茯甘五味姜辛湯，因伴有嗆咳，故而加桂枝治其「沖氣上逆」。

關於「茯甘五味姜辛湯」：

苓甘五味姜辛湯，因含「姜辛味」，故而被廣泛應用於治療痰飲咳嗽中。亦可看做小青龍湯的簡化方，故而又被廣泛應用於小青龍湯證的善後。實踐證明，也是的確高效。實際追溯《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》，二者的確有關係。先是以小青龍湯治支飲（咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲）的咳逆倚息（咳逆倚息，不得卧，小青龍湯主之）為患，後以小青龍湯去麻黃、白芍、半夏，加桂枝治氣上沖，加茯苓治小便難，合成茯苓桂枝五味甘草湯（青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。）之後若有胸滿、咳嗽，再去桂枝加乾薑、五味子合成苓甘五味姜辛湯（沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛，以治其咳滿。）

如此一步步增減，方成苓甘五味姜辛湯。

相關條文鏈接：

《金匱要略》篇：

問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。

脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也。

病痰飲者，當以溫葯和之。

脈弦數者，有寒飲，冬夏難治。

咳逆倚息，不得卧，小青龍湯主之。

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。

沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛，以治其咳滿。

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