當夜班遇到腹痛 這些經驗要收好！
說到消化科的夜班，能想到的最常見的急症之一就是腹痛了，今天我們來看看丁香園論壇上站友碰到過的腹痛病例以及他們都有哪些經驗，在看過這些經驗教訓後，希望對你今後的夜班會有所幫助，減少誤診、漏診，平安的度過每一夜！
站友 @wdc505
夜間接診一 16 歲男孩，上腹部及臍周劇烈腹痛 5 小時，有噁心嘔吐，無發熱，上腹部及臍周有壓痛和輕度肌緊張，無明顯反跳痛，血尿澱粉酶輕度增高，以急性胰腺炎收入院，入院後按胰腺炎治療，但 CT 檢查胰腺未見異常，澱粉酶也未見進一步增高，只好觀察，1 周后見下肢有小出血點，隨疑有腸型過敏性紫癜，請血液科會診確診，經激素等治療後痊癒出院。
這次急診的教訓是：當遇到急性腹痛的患者尤其是小兒除考慮常見病外還要想到過敏性紫癜這些少見病的可能，尤其是當癥狀或輔助檢查不典型時更應想到。
站友 @fastfatcat
我曾經遇到一個病人。男，36 歲，因晚上在夜市和朋友喝酒，突發上服痛就診，來時神志清，當時查體就是劍下壓痛，無腹肌緊張，查血尿常規，腹平片都正常，給予解禁，止痛，但腹痛一直無緩解，請外科會診說無外科情況。後來主任來看了以後，請心內會診，查心電圖過程中病人突然死亡。後來屍檢結果是：室壁廇破裂。這個病例給我的印象很深。有時上腹痛的病人，持續腹痛也要考慮心內的一些疾病。
站友 @醉胭脂
某天夜班的時候，白班的老主任給我交班了一個病人，男性，21 歲說是膽道感染，被消化科收入院，但是辦了手續說沒床，給趕到急診來了。病史是納差腹痛 3 天，查體是膽囊點壓痛，劍突下壓痛。老主任說病人呼吸不太好，還說肚子很硬，做了腹部平片沒有穿孔，腹部彩超說膽管略微粗。說別的化驗都沒問題。
我說為啥沒見化驗單呢，於是家屬把化驗單都拿來了。我看了看化驗單，腹部平片提示腸管脹氣；血常規基本正常，；2 個腹部彩超第一個正常，第二個報膽管略粗；然後還有個尿常規，報尿糖 3+尿酮 3+；趕緊問了下家屬和患者本人均說沒糖尿病史。我立刻讓護士去測個電子血糖，血糖 27 mmol/L，趕緊要求抽動脈血氣分析，血氣裡面 ph6.88。
診斷立刻明確：糖尿病酮症酸中毒。我緊急處理後收入內分泌科。
站友 @zhs7890123
曾有一病人，平時體健。因進食不潔出現腹痛、嘔吐，因腹痛劇烈，不緩解伴有呼吸急促住院，擬診斷「急性胰腺炎」。我值班，查體：體溫 37.8 ，兩肺呼吸音粗糙，兩肺底呼吸音低，心率 105 ，左上腹局部肌緊張、明顯壓痛，血象、血、尿澱粉酶明顯升高；予做胸、腹部 CT 示：兩側胸腔積液，縱隔少量積氣、胰腺形態未見明顯異常，肝膽、脾臟未見異常。
這時候恍然，是否會是劇烈嘔吐出現自發性食管破裂？急查上消化道碘油造影，見食管下段一長約 6 CM 的縱行破裂，急聯繫外科手術。這時胸腔、縱隔已經積膿了，體溫又有升高。破裂口水腫快縫不起了，估計再按胰腺炎治療一天就要死人了。此病人我一直記憶尤新。自發性食管破裂，很兇險的病，希望大家注意。
站友 @一頭撞死
年輕女性需問月經、婚育等情況，注意宮外孕、盆腔炎等。
如果腹痛部位易變化，不固定，往往多見於內科性的腹痛，如腸子痙攣性疼痛，但這種疼痛部位的特點多在臍周。當然有些外科性的腹痛早期也可出現部位不明確，隨著病情的發展病變波及腹膜時，定位才開始明朗化，典型的例子如闌尾炎，多以早期在上腹、臍周痛，甚至左側腹痛，後來逐漸轉移至右下腹痛。外科性的腹痛發展到最後嚴重階段也可出現定位再次不明確，常提示穿孔、廣泛腹膜炎的發生，此時，病情非常緊急，需要儘快手術。
間斷性、陣發性腹痛多見於內科性腹痛，持續性或者陣發性加重性或者進行加重性腹痛多見於外科性腹痛。劇烈性甚至難忍的疼痛，多見於外科性疾病。絞痛多為官腔臟器、血管阻塞等腹痛；鑽頂樣多見於膽道蛔蟲；悶痛、鈍痛多為內科性腹痛。疼痛同時蜷縮彎腰，多為腹膜炎的表現。如果喜伸腰，多見於腰大肌等引起。
伴有發熱的腹痛，多為感染性疾病引起的腹痛，如膽囊炎、急性化膿性梗阻性的膽管炎等。黃疸多見於肝膽、膽管、胰腺等部位疾病引起的腹痛，但也需要注意溶貧等。貧血多為潰瘍性、出血性、血液性、腫瘤性疾病引起的腹痛。
放射性疼痛多見於有包膜、管腔性臟器，如膽囊、輸尿管、肝臟等。疼痛如果向某一方向發展，應警惕主動脈夾層。單純的壓痛並不能區分是內科性還是外科性腹痛，但是存在反跳痛多為外科性腹痛，如果腹肌緊張，更傾向於外科性腹痛。
肛門有排便，但為少量夾雜血便，同時無排氣，多為梗阻性腹痛，如果同時未排便未排氣，更是支持腸梗阻。所以有排便不是排除腸梗阻的必然指標，當然典型的腸梗阻癥狀：腹脹、腹痛，嘔吐，肛門停止排氣排便。伴有胸悶、胸痛小心胸膜炎、肺炎、心包炎、肺栓塞、冠心病等。如果同時伴隨咳嗽、咳痰，更傾向於呼吸系統；如果伴有心慌、心電圖改變，應警惕心臟疾病等。
腸鳴音活躍但不亢進，多為內科性腹痛；腸鳴音減弱或者亢進，甚至金屬調音，多見於外科性腹痛。輕觸即感劇痛，即為嚴重腹膜炎或者局部腹壁皮膚疾病。有包塊則警惕腫瘤等。有腸型、蠕動波多為腸道梗阻。解痙治療如有效果，多為內科性腹痛；如不能緩解，應警惕外科情況等。
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