段好陽：體外衝擊波治療肩袖損傷

最新 02-06

段好陽簡歷

吉大一院康復科主治醫師，醫學碩士

學習工作經歷

2009年6月本科畢業於山東中醫藥大學中醫學專業

2012年6月碩士畢業於山東中醫藥大學骨傷科學專業

2012年7月至今于吉林大學第一醫院康復科工作

專業特長

擅長脊柱脊髓損傷康復、骨科康復、腦卒中康復、腦外傷康復及內科疾病康復的評定與治療

個人成果

參與省級以上科研課題2項，在國家核心期刊發表論文10餘篇，中華系列論文5篇，會議論文20餘篇，榮獲中國醫師協會、中華醫學會優秀獎3次。多次參加國際國內大會，並作大會發言

社會兼職

中國研究型醫院學會衝擊波醫學會第四屆專業委員會委員

解剖特點

一

肩袖起自肩胛骨，附著於肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，這些肌肉的肌腱扁平，部分腱纖維與肩關節囊交織在一起，遠端分別止於肱骨大小結節，包繞肩關節的前、上、後方，形似袖口樣包裹肱骨頭，故名肩袖。

肩關節是人體最不穩定的關節，肩袖對於肩關節穩定和肩關節功能具有重要作用。肩袖力學性能的良好發揮依賴於相關力偶的平衡。在肩袖收縮時存在兩種類型的力偶：冠狀面力偶，即肩外展位時處於上方的三角肌和下方的肩袖之間的力學平衡；水平面力偶，即前方肩袖肩胛下肌和後方肩袖岡下肌、小圓肌之間的平衡。肩外展時肱骨頭需要被壓在關節盂上構成一個穩定的槓桿，這就要求維持完整平衡的力偶。力偶的平衡成為肩袖功能發揮的必要前提，也是肩袖損傷後治療的指導原則。

肩袖還協同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和不同方向上的旋轉。當肩關節外展，特別是略帶內旋的外展位姿勢，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭和肩峰或喙肩韌帶的不斷的擠壓、摩擦和牽拉，易引發肩袖損傷。

病因病機

二

1．退變學說

肩袖退變是全身各部位退變的一部分，隨著年齡的增長肩袖撕裂的發病率逐漸增多，老年人岡上肌腱在肱骨頭附著點的肌腱纖維發生嚴重變性，細胞排列紊亂，肌腱纖維斷裂。特別是從事體力勞動者和優勢手一側易發病，說明過度磨損是造成肩袖損傷的一個主要因素。上臂外展上舉運動中，岡上肌腱收縮，該肌在肩峰喙突形成的喙肩弓向下滑動，容易受到喙肩弓的摩擦、擠壓以及在大結節和喙肩弓間的撞擊和夾擠。因此，岡上肌腱是肩袖肌群中發生退變最早和肌纖維斷裂發生率最高的肌肉。

2．血運學說

離岡上肌止點約lcm處有一明顯的乏血管區，是由來自肌腹的肩胛上、下動脈的分支和來自大結節的旋肱前動脈的分支交界的部位。這個乏血供區造成了肌腱局部的缺血，是導致肩袖退變和撕裂的內在因素。

3．撞擊學說

由於肩袖肌腱肥大，肩峰下和肩鎖關節退變或骨贅形成，低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形等原因，當肩關節外展上舉時，肩袖受到肩峰和喙肩弓反覆的、微小的撞擊和拉伸，肩峰前下方骨贅形成，使肩袖撞擊發生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂，這種現象稱為撞擊綜合征。

臨床表現

三

(一)肩關節疼痛

最典型的是頸肩部的夜間疼痛和「過頂位」活動受限。疼痛呈持續性和頑固性，有時伴有向頸部和上肢放射性疼痛，患側卧位疼痛加重，夜不能眠，且不能患側卧位。慢性期一般為鈍痛，疼痛在肩部活動後或增加負荷後加重，若屈肘90°，使患臂被動外旋及內收時疼痛明顯加重，壓痛點位於肩峰前下方與肱骨大結節的間隙處。

(二)肩關節無力和功能障礙

根據肩袖損傷的部位不同，可表現為外展無力、上舉無力或後伸無力，使得肩關節主動活動受限，但肩關節被動活動範圍通常無明顯受限。肩周肌肉出現不同程度的廢用性萎縮，以岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮明顯。肩峰前下方與大結節之間壓痛。

(三)主要陽性體征

肩袖損傷可表現為疼痛弧征、撞擊試驗、上臂墜落試驗陽性。病程超過3個月以上，肩關節繼發性攣縮，活動範圍有不同程度的受限，對有肩部外傷史、肩前方疼痛伴肱骨大結節近側或肩峰下區壓痛的患者，若伴有臂墜落試驗、撞擊試驗陽性、盂肱關節內摩擦音、上臂抬舉困難或疼痛弧征陽性者，四項中任何一項陽性體征者，都應考慮肩袖撕裂的可能性。如同時伴有肩部肌肉萎縮或關節攣縮，則表示病變已進入後期階段。

診斷

四

肩袖損傷的診斷主要依靠病史、體檢、x線、超聲或磁共振、關節造影等，關節鏡檢查可以作為確診的依據。

（一）癥狀與體征

1．肩關節疼痛

疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀。初期呈間歇性，在勞作後及夜間患側卧位癥狀加重，休息後減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續性和頑固性。疼痛分布在肩前方及三角肌區，疼痛發作與撞擊發生的頻率密切相關。

2．肩關節功能障礙

患肢不能外展、上舉或外展、上舉無力，嚴重者有肩部不穩感。

3．肌肉萎縮

病史長者可出現岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，以岡上肌明顯。

4.疼痛弧征陽性

患肢在外展上舉60°～120°時，出現明顯的肩前方疼痛，外展受限，對肩袖挫傷及部分撕裂的患者有一定診斷意義。如果掌心由向下變為朝上，再抬舉上肢時疼痛消失，這是由於上肢外旋後肱骨大結節和破損的岡上肌腔避開了與肩峰的撞擊。

5.撞擊試驗陽性

患肩被動外展30°，前屈15°～20°，向肩峰方向叩擊尺骨鷹嘴，使大結節與喙肩弓之間發生撞擊，肩峰下間隙出現明顯疼痛。當肩峰下滑囊注射局部麻醉藥後再行撞擊試驗，疼痛癥狀可暫時性消失或明顯減輕，則撞擊征可以確立。如注射後疼痛僅有部分緩解。仍存在肩關節功能障礙，則凍結肩的可能性大。

6.上臂墜落試驗陽性

患者因上肢不能主動上舉或疼痛、無力而不能持住患肢而墜落。

(二)影像學檢查

1．X線檢查

X線片對肩袖撕裂無直接診斷價值，對診斷無特異性，但有助於鑒別和排除肩關節骨折、脫位及其他骨、關節瘓患等，作為鑒別診斷的依據。

2．CT斷層掃描檢查

斷層掃描檢查對肩袖病變的診斷意義不大，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關節不穩定時，有助於發現肩盂與肱骨頭解剖關係的異常及不穩定表現。

3．MRI檢查

MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。肩袖完全撕裂時不僅表現為肌腱信號的增強，還有外形的異常以及連續性的中斷；肩袖部分撕裂表現為肌腱信號強度局限性增加但連續性仍存在。MRI通過形態和信號的異常反應可顯示肩袖損傷的各期表現。MRI檢查相對於其他檢查在觀察肩袖及周圍軟組織的結構異常、變薄、變性等異常方面有其獨特的優勢。