姑息性藥物在前列腺癌患者中的使用情況：一項以瑞典人口為基礎和歐洲相關數據的比較研究
這是一項以瑞典人口為基礎和歐洲數據的比較研究，目的是針對姑息性藥物在前列腺癌患者中使用情況進行評估，找出在患者治療中目前還處於薄弱的環節，供中國患者參考。
1、數據搜集
瑞典的研究記錄了包括2009年至2012年因前列腺癌死亡的男性數據。數據為前列腺患者死亡前三年的數據匯總，共計8326名患者。我們評估並採集了雄激素剝奪療法，非甾體類抗炎葯，撲熱息痛，阿片類藥物，糖皮質激素，抗抑鬱葯，抗焦慮葯和鎮靜催眠葯在患者群體中的使用比例以及與患者年齡、診斷時間、教育水平、近親和合併症的不同臨床情況患者的數據。
2、方法
我們從（2005年7月開始登記）處方藥物登記冊中的（ATC）代碼中搜索並得到了與患者個人身份號碼相關的幾乎所有的處方信息。ADT包括雌激素（ATC編號L02AA），促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物（L02AE），抗雄激素（L02BB）和GnRH拮抗劑地加瑞克（L02BX02）。
在國家患者登記冊中搜索確定了非甾體類抗炎葯（NSAIDs）（M01A），撲熱息痛（N02BE01），所有阿片類藥物（N02A），弱阿片類藥物可待因，右旋丙氧芬和曲馬（N02AA59，N02AC04和N02AX02），糖皮質激素（H02AB），抗抑鬱葯（N06A），抗焦慮葯（N05B）和鎮靜催眠葯（N05C）的處方數據。
由於GnRH類藥物使用期長達六個月，所以ADT的搜索間隔時間為180天，而其他組的搜索間隔為90天。如果患者從確診到死亡的時間短於3年，即從死亡前3年或從診斷確診日起收集數據。
結果被分析為二元結果，即間隔期間單個收集的處方被記錄為陽性。採用多因素Logistic回歸模型估算收集處方的比值比，並對年齡，自診斷時間，教育程度，家庭親密度，合併症和保健區域進行了相關比較。另外還調查了90天內非甾體抗炎葯，撲熱息痛和阿片類藥物的使用情況。
受教育水平根據受教育年限分為：
低（9年），中等（10-12年）和高（13年）。
使用Charlson合併症指數（CCI）根據全國患者登記數據對合併症進行分類。
3、患者特徵
表格1：基本的人口統計數據
4、患者去世前三年的藥物處方
圖1：在前列腺癌診斷後的最後3年內收集處方的男性比例。
5、患者不同特徵在治療上的差異
圖2：收集的處方與年齡，診斷時間，教育程度，近親和合併症的差異數據如下
研究結果
1、處方的差異
未婚男子和老年患者對阿片類藥物的使用較少，與其他研究結果一致。阿片類藥物不良反應的敏感性會隨著患者年齡的增長而增加，但這應該通過調整劑量和根據患者的臨床癥狀來確定用藥，而不是避免使用阿片類藥物來解決。
患者群體中年齡最大的年齡組的中位病程最長，且在監視下等待治療的比例最高，這是一個檢測病情進展從而儘可能對症治療的方法，但很有可能會導致治療上的延誤。老年患者很少使用抗焦慮葯，這反映出抗焦慮葯在這個群體中需求較小，先前的研究也發現前列腺癌患者的焦慮會隨著年齡增長而逐步降低。
2、阿片類藥物處方的比例
臨床上止痛藥並沒有能很好的緩解患者的病痛。據報道，超過90%的前列腺癌患者在生命的最後三個月里都經歷了疼痛的折磨。瑞典國家衛生和福利委員會最近進行的一項調查顯示，在瑞典所有癌症患者中，只有一半的人在去世前一周使用有效的疼痛評估工具來評估疼痛程度。在患者死亡前一年裡，阿片類藥物的使用率高達72％。2014年關於所有癌症疼痛治療的分析數據表明，來自多個國家的佔比32％的患者沒有得到充分的治療。
比較不同國家的處方模式必須考慮到環境的變化和對不同阿片類藥物的選擇。來自丹麥的基於人群的研究結果和我們的研究中服用阿片類藥物的男性比例相當。挪威的研究結果顯示服用阿片類藥物的比例略高於我們的研究結果。荷蘭進行的一項全國性研究顯示，62％的癌症患者在生命最後3個月內接受了強效阿片類藥物，而義大利的一項多中心研究也觀察到類似的結果。
然而，義大利北部地區的登記研究表明，只有21％的癌症患者使用了阿片類藥物。來自英國的兩項隊列研究顯示，44％和48％的晚期癌症患者接受了強效阿片類藥物治療。雖然醫生的專業程度，文化程度差異和病人自身的態度已被確定為是影響臨床治療的相關因素，但各國之間明顯的差異還需要我們進行進一步的探索。
57％的男性同時使用非甾體抗炎葯和/或撲熱息痛與阿片類藥物，這表明他們對世衛組織止痛藥相關規定的遵守程度較差。雖然這可能是藥物相互作用或禁忌症相關的因素所導致的原因，但這也反映出了相關藥物對癌症疼痛療效的好壞臨床證據的不足，從而在使用劑量上無法精確把握。
3、心理障礙的藥物用量增加
在晚期癌症中，疼痛、抑鬱、焦慮和失眠是很常見的，而且常常同時出現。在癌症患者姑息治療的分析中，抑鬱症的患病率為16％，焦慮症的患病率為10％。據報道，超過60%的晚期癌症患者患有睡眠障礙，與之相比，在我們的研究中，有33%的人在死亡前接受了鎮靜催眠葯。然而，瑞典國家健康和福利委員會的調查發現，在瑞典只有四分之一的癌症患者在生命的最後一周接受了有效的癥狀評估工具的相關評估，數據表明患者心理障礙所引起的各種癥狀在患者的癌症晚期階段是被忽視的。
4、社會經濟差異
受教育程度與收集的處方中不同藥物的佔比的可能性有關，因為與受過高等教育的男性相比，受教育程度低的男性接受非甾體抗炎葯，撲熱息痛和阿片類藥物治療的比率更高。但這並不能成為有效的參考依據。
然而，在瑞典接受高等教育的男性中，已經發現用化學療法治療去勢抵抗性前列腺癌的情況更為普遍，這可能減少了他們對止痛劑的需求。此外，我們的發現反映出低教育程度的男性患者有更高的鎮痛葯需求。
數據共計8326名患者。在患者死亡前一年，服用阿片類藥物的比例從30%上升到72%，在死亡時有67%的人服用了阿片類物質。抗抑鬱葯的使用率 從13%增加到22%，抗焦慮劑從9%增加到27%，鎮靜催眠葯從21%增加到33%。沒有近親的患者和較年長的患者服用阿片類藥物的比率較低。
沒有近親的男性使用阿片類藥物的可能性較低。老年男性接受ADT、阿片類藥物和抗焦慮葯的治療處方的可能性較低。死亡前使用了阿片類藥物占所有男性的比例為72％，57％的患者群體同時使用了非阿片類藥物和阿片類藥物。患者在死亡前一年的治療中除ADT以外的所有處方都在增加，這其中也包括了治療心理障礙的藥物（抗抑鬱葯，抗焦慮葯和鎮靜催眠葯）。受教育程度低的患者使用鎮痛葯的可能性更大。
調查結果表明，患者在癌症疼痛方面的治療還處於劣勢並存在許多的不足，這需要引起我們的注意，並需要醫務人員在臨床治療中對患者進行密切關注。晚期癌症患者使用心理障礙藥物比率的增加可能反映出了患者存在更多的心理困擾，應及早識別並更好的諮詢和溝通，這可能有助於減輕患者的心理困擾。同時可以減少並消除其他因素對患者病情的影響，有助於患者得到更好的治療。
癌症患者自我調節也是一個非常重要的因素，我們會在後期文章中說明。
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