導 語

《醫學答問》由清代廣東茂名梁玉瑜（字特岩）官任新疆時所傳授，浙江秀水陶保廉（字拙存）輯錄而成。梁氏世業岐黃，家傳醫學二百餘年，藏有《神農嘗毒經》一百卷及仲景各書。

是書共四卷，全書內容分為五十七個問題，以問答方式著為醫說。卷一主論舌脈診，兼論十二經證治和真假寒熱辨證；卷二辨陰火陽火及其治法，虛勞、血證治療宜忌，兼評陳修園、黃元御醫說；卷三論喉科、癲狂證治，並介紹家傳《神農嘗毒經》和五臟溫涼補瀉藥，兼論真假絕症；卷四談葯食性味及古方使用，梁氏家訓和防病要訣。

梁氏在篇中詳論憑舌驗病、脈證從逆、寒熱辨疑、藥性補瀉、食物損益、養生延年之道，在傳授自己和家傳醫學心法的同時，間亦評論前賢，言詞樸實，分析多中肯綮，立論中正，不拘於古而明察於今。家訓「治病者治平也。人生本無病，偶有所偏則為病，治其病則補偏救弊也」，無偏執之見，術無獨異，病固如是，且言「稍得治平，當以勿葯為良醫」，深明醫治及攝生之道。

另外，書中提及家藏《仲景全書》、《神農嘗毒經》二書，為張仲景之婿楊紹基「學醫於仲景，記其師說」而著述，梁氏累世守此書以治人多效，且謂在廣西坊間書肆猶有流傳。時隔久遠，其言已不可究，但仍不失為一絲線索，可供研究仲景學說之學者探尋長沙遺意。

序

余向在蘭州時，有河魚之疾。醫者輒投溫劑，迄未霍然。癸巳來新疆，晤茂名梁特岩太守，請為診視，遽以白虎湯加三黃及小承氣湯見投，余心異之，未敢即服。然聞諸他所醫者皆應手效，姑嘗試之，竟亦立效。

余怪而問之曰：「君之術何以獨異？」曰：「非異也，病固如是也。君之體實，熱積於中，遇寒則水火相搏，腸胃遂不能相安，非因寒而泄也。醫者但知止泄，不揣其病所從生。譬如治河者，築堤捍水，歲歲增高，久且決不復可治矣。自張仲景以來，醫說愈多，醫理愈晦，世之人死於病者十之三四，死於醫者或十之五六焉，雖然，無足怪也。投以溫補，病者雖死而無怨；投以寒苦，病者或先不任受矣。」蓋其言若此。

梁君昔治鄉兵，屢摧劇寇，博通今古，曾不以醫名，而醫學之精，亦時所僅見。茲梁君行矣，陶君拙存裒其平日所與言醫者輯為《醫學答問》四卷。其論方葯、注本草與他書間有不同，治咯血一門，尤足辟庸醫之誤。蓋梁君家傳醫學已二百餘年，診驗既多，辨析尤確，著為醫說，足補古方所未逮，不泥古以立方。其家所傳《神農嘗毒經》謂仲景悔過之作，而託名於楊紹基，殆庚詞耳。

今中外多故，世局日新，治法之不能泥古，獨醫也歟哉。

光緒二十一年十一月長至日

護理新疆布政使鎮迪道兼按察使銜汝南丁振鐸

楊紹基其人及其書

問：

楊紹基《傳薪集》世所罕有，遍翻各醫書，未見紹基之名，紹基不知何許人？所編醫書若干卷？

答：

楊紹基者，東漢人，長沙太守張仲景之婿也。學醫於仲景，記其師說，有《傳薪集》八十卷、《仲景秘傳》五十卷、《金匱玉函》三十卷、《長沙醫案》二十卷、《傷寒論》二十卷，共二百卷，名曰《仲景全書》。又仲景所述《神農本草》，（即梁陶宏景增修，明李時珍《綱目》所稱《本經》者也。）晚年悔之，重著《神農嘗毒經》一百卷。此二書家六世祖於明季得之某良醫，系舊刊本，累世守此書以治人多效。某曾於廣西賀縣書肆中見有此書，非無流傳者也。

問：

《傳薪集》等書，實難購求，書中所言治內傷虛勞之法，願聞其略。

答：

憶其大旨，厥有數端：

內傷虛勞將成未成者，咳嗽白痰如泉湧出，熱氣內沖，咳不自禁，唾膿唾血，夜不能眠，脊背脹痛，腦後發熱，舌燥唇焦，日晡（申刻也）面紅耳熱，子午寒熱作泛。舌苔黑，牙床烏，肺胃將爛。起坐咳疏，落枕咳甚，面浮肢腫，大肉脫落，性多煩躁，肉內血熱，熱無定處，宜以《傳薪集》平陽清里湯、涼補肺胃湯治之。大小便不利者，用瀉里承氣湯。舌黃有苔，六脈數沉，或洪實，凡實熱證均宜此方。若舌白無苔，六脈遲弱者，是虛寒也。虛寒斷無此證，亦必不可用此葯，宜明辨之。

平陽清里湯：

雪白生石膏四兩，通犀角尖三錢，生知母去毛三錢，黃芩三錢，黃連一錢五分，黃柏二五分，羚羊角二錢，生甘草一錢。

涼補肺胃湯：

生石膏八兩，遙屏角尖四錢，肥知母四錢，生甘草一錢，生竹茹三錢，生桑白三錢。

瀉里承氣湯：

錦文大黃三錢五分，芒硝三錢二分，陳厚朴一錢一分，生枳實一錢六分。

二、內傷虛勞已成證者，宜六味地黃湯，或加天冬、麥冬、元參、沙參、玉竹等葯滋補之，余無別法。

三、內傷虛勞不禁絕女色者，（不令夫婦久離耳，非謂可以縱慾也。）取陰陽和、百物生之義也。陰虛火亢之人，欲心最重，若不得陰陽相濟，憂思日郁，陽亢日深，腎氣日傷，心血日耗，勞傷愈甚。常有男子過長不娶，女子過長不嫁，貞潔自守，求之不得，寤寐思服，久之而七情之內傷成矣。夫婦者，陰陽之道，非徒無損，其實有益。觀於天地陰昇陽降之奇，即可知燮理陰陽之妙，強為禁絕，非中庸之道也。楊紹基云：凡治內傷證也有夫婦者，看男人之病，傷在某經，專經調理，以補偏救弊；又看婦人之血氣，某經不和，亦專經調理，不使偏旺，令其血氣能有益於其夫之病者為是。（如夫瘦弱而婦性熱者，可以涼葯治其婦。）設病人體屬偏陽，其妻氣血偏陰，大相宜也；若兩皆偏陽，當兩平其陽，自無不宜；如故肆其欲者，是自戕之道，女色又不可不禁矣。（總之，逸則思淫，人能晝動於事，自然夜倦而安，尤養生要旨也。）

四、內傷為里證之通名，不盡屬虛勞，用藥各有宜忌，世人專指內傷為虛勞者，非也。

梁氏家訓大略

問：

先生世業岐黃，必有家訓秘傳，願聞其略。

答：

家六世福文芸公諱康寧，壽逾期頤，於一百十三歲時，作訓以貽後人。其略曰：

治病者治平也。人生本無病，偶有所偏則為病，治其病則補偏救弊也。失之寒，以溫葯補其偏；失之熱，以寒葯補其偏；失之虛，以補句葯補其偏；失之實，以攻葯補其偏。救以為治，補以使平，補字勿呆讀，治平之道得矣。

古聖垂訓後世，何以非治平之道哉？日嘗七十二毒，言判三千餘經，錯綜者三百二十條，畏忌者三百一十七，區經別絡，了了明言。吾家傳《嘗毒本經》一百卷，及仲景各書心法相傳，毫釐不差。凡我子孫有心救世者，讀聖賢書，行聖賢事，毋學殊途，毋存利心，毋矜奇術。不為良相，亦為良醫。

近世醫家，或泥湯方而不明加減，治病不辨何經，昧藥性而但喜升提，言醫必先以補，習俗移人，牢不可破，各行其是，不必從流。夫葯本毒物，故神農辨百草謂之嘗毒。葯之治病，無非以毒攻毒，以毒解毒草木無情，有益於此，未必無損於彼。《易》曰「勿葯有喜」，在占應不醫而病自痊。蓋葯能醫病，不能醫命，神聖神醫，無如命何！

餘一介儒生，頗好藏書，於經史諸子詩文外，兼攻醫術。偶有疾病，自治幸痊，齒逾百歲，豈醫藥之力力，亦死生有命耳！然人定則勝天，寡慾則延年，尤宜涵養太和，居易俟命。若六氣偶侵，用藥以補偏救弊，稍得治平，當以勿葯為良醫。

陰陽往複，否極泰來，人身臟腑血氣，久之亦有變更。善衛生者，切勿以素寒、素熱、素虛、素實之私見存於胸中，宜就候脈辨舌驗症之時，所見寒熱虛實分別醫治，不必論其臟腑之素。餘一生臟腑之變，已經四次，此閱歷之境，學醫者毋執滯鮮通也。

梁玉瑜《醫學答問》淺析

《醫學答問》由嶺南名醫梁玉瑜所著。梁玉瑜，字特岩，清代廣東茂名人士。梁氏祖上世代為醫，玉瑜承襲家傳心法，發明臨證經驗，於中醫四診之中尤善舌診，曾任新疆鎮迪道(今哈密至烏魯木齊一帶)太守，與浙江秀水陶寶廉互論醫道，並在其協助下以張誕之《活人心法·舌鑒》為藍本，融入家傳所學及個人臨床經驗，正其誤，明其新，以成《舌鑒辨正》一書，後又作《醫學答問》，由陶保廉輯錄而成書。現試將其內容分析如下。

診斷提綱挈領，尤重舌診

本書中專門論述診斷的篇幅較多，涉及望聞問切四診及辨證要點，其中尤其重視舌診。

如開篇即以舌之焦與不焦對「寒極症」與「熱極症」進行鑒別；第十篇談及診病除脈法之外尚可參舌，以辨舌之法補充脈診的不足，言病重之人往往脈象伏代，即使是病輕之人也難免有時受外界因素干擾而脈象亂無可判，故應「小病主舌參脈，大病舍脈憑舌」，主張查舌之前後左右部位以分臟腑經絡、憑舌之淡白黃黑諸色判病證之虛實寒熱，且論因其家世代為醫，故確有把握斷定臨症舌診長於脈診。其引用軒轅氏之言以表明查舌的重要性：「舌為人身之根苗，脈乃人身之枝葉。斷手足者或可補，斷舌本者無可救。」

亦明確指出臟腑在舌面上的分屬部位：「舌根主腎命大腸，……舌中左主胃，右主脾，……舌尖面上中間界主肺，舌尖主心、心包絡、小腸、膀胱……舌邊左主肝，右主膽……」「全舌根統為下焦應，舌中統為中焦應，舌尖統為上焦應。」

書中專立第十二篇論述如何望舌辨證，記述正常舌象，包括飲食所致浮苔的情況，記述外感表邪的舌象、外感寒邪漸漸入里化熱的舌象，「……或舌點粗白，僅點耳，……或少有淺黃色。」寒邪入里已化火的舌象，望苔色由黃到黑之變化，辨所化邪熱之程度，「若浮膩積成黃苔，舌中一路有老黃色，是寒邪入里已化火也，……舌中一路變黑色，苔厚芒刺結實刮不凈者，當用白虎湯，……若舌黑而乾燥焦裂，津液枯，舌卷囊縮，……急用大承氣湯。」文中著重論述了黑舌的鑒別診斷，舌卷囊縮厥逆之症同，然寒邪直中，舌黑必無苔、光亮滑潤，如水浸腰子；熱邪直中，舌黑必有苔粗澀，或罅裂焦燥如鐵銼，謂如見邪熱直中之舌象，勿拘泥三陰之屬，當急投白虎等寒涼重劑。病至黑舌，為陰陽之邪已極，無論寒熱，皆預後不良。此篇亦總結性地概括了虛寒、實熱、陰虛火旺的舌象特點，呈現出望舌鑒別診斷的關鍵，主張望舌以知未發之病，防範於未然。

其後諸篇論及治療時亦均以舌診為關鍵依據來判斷證候。如第二十三篇論內傷病的治療「曰傷寒內傷二十症，……舌必白而無苔」「；曰陽火內傷二十症，……舌必紅赤，有黃苔厚膩」；「曰陰火內傷二十症，……舌均無苔，緣真陰已傷，不能顯苔矣。」在診查具體疾病時抓住各證舌象特徵，則可避免誤診。

望診的內容，尚有面部與臟腑的對應理論。梁氏結合《內經》中望色的內容論述瞭望頭面分部以別臟腑病位，查局部面色以判病性順逆的診斷方法；聞診包含了聽聲音與嗅氣味兩方面；問診明確其目的在於「究其病根」，在十問歌的基礎之上尚提到外問六淫，內問七情，問平日嗜好及執業情形，總結為「問症以審寒熱虛實，問病以分氣血痰郁」。

關於切診，書中明述左右寸關尺與臟腑的對應關係，並確立「輕按以分表裡，中平按以審寒熱，重按以辨虛實」的切脈要領，以浮、沉、遲、數、虛、實、洪、緩八脈為脈之大綱；單篇專論二十七種脈象的脈形、主病及相類脈的鑒別；說明脈象應因人、因時而異，人之肥瘦、平素體質強弱、勞力多少、人之五行分屬、六淫侵襲與否均會影響脈象，應根據個體差異酌情判斷；論及七怪脈，描述其形態及其對屬絡臟腑的臨床意義，但云若痛症、閉症、熱極症、便絕症見怪脈未必真無救治餘地，此時應舍脈從舌，據虛實寒熱對證下藥，堅決反對泥於古書言不可治而輕易放棄治療。

書中論及經絡診斷，說明十二經與臟腑之屬絡關係、十二經順推逆轉傳度之順序，亦以專篇詳論十二經之生理、病理變化及相應的舌象表現。第十五篇將十二經先分表裡，在表裡基礎上詳論各經之寒、熱、虛、實病理表現，尤其突出分部舌象的描述，並最後給出治則或具體方葯。

辨證明確虛實，對症下藥

《醫學答問》通過問答形式論述了虛勞、內傷、火熱證、血證、喉科、癲狂等疾病的病機及治療，將當時業內普遍存在的不解、誤導公諸於世並對其進行分析，攘除紕繆，澄清醫理，力求從醫者勿要重蹈覆轍，貽害後世。

對虛勞之論，梁氏認為虛勞非先天生成，多屬後天所誤。有外感熱邪在肺，反服溫燥之葯，日久肺腎陰傷而成病；有患臟腑實熱，而以溫補之葯誤投，正如其所謂：「實熱之人，投以補陽溫衛葯，則毒在益熱傷陰，投以滋陰填補藥，則毒在引熱入陰。」

由此可見，梁氏認為虛勞之證大多由庸醫誤治所致，而當世之謂能治虛勞者，其非真虛勞也。對於虛勞，梁氏崇《傳薪集》之論，認為不必別立虛勞治法，應據其病因，或因六淫、或因七情、或因誤服溫補藥，分別對症下藥，究其根本。對於房事，採取「節者節制，非絕之」的原則，並附《傳薪集》中治虛勞諸方。又澄清內傷、虛勞之概念，謂「內傷為里症之通名，不盡屬虛勞，用藥各有宜忌，世人專指內傷為虛勞者，非也」。其將仲景內傷病的證治分為虛寒內傷、陽火內傷、陰火內傷三類，並明確指出其各自的舌象特徵，據舌脈予以對症之葯。

火熱證亦是書中重點論述之處。有問陽火陰火為何剖而為二者，此處陽火當指實熱火邪，陰火當指陰虛火旺之證。梁氏答曰：「所謂陽偏旺陰不虧者，言偶偏則未虧，非言極偏而不虧也。」意為火熱實證初起，火熱之邪雖盛，但仍未傷陰之時，當與陰虛火旺證相鑒別。實熱證當清熱瀉火，陰虛火旺者當滋陰清熱，所謂「治病者不過補偏救弊，或以增為補，或以汰為補……」總歸補虛瀉實，以求其平。

若投滋陰葯於實熱證，便會膠滯其熱，引邪入陰，灼爍陰液，反成陰虛內熱之證。同樣若投溫補升提葯於陰虛火旺之人，則猶如燒其餘燼，陰竭難復。書中諸問如「陽火偏亢能否服知柏地黃丸」、「如何避免錯用寒涼葯和溫熱葯」、「什麼情況下可以使用寒涼攻下藥」等均論述熱證虛實之辨。總歸有是症用是葯，苦寒治實熱，有病則病當之，治療明辨虛實，觀舌之變化為準，批判世醫崇尚溫補、妄言寒涼為害之論。

本書關於血證的論述，將吐、咯血病因分為三類，一曰偶然硬傷，指猛力舉重或跌打損傷；二曰陽火偏亢，指實熱之咯血吐血，認為此類多吐肺、胃、肝、脾經之血，吐心血者鮮見；三曰陰虛火旺，多由縱慾或誤治所導致，指出其突出特點為大肉已削、大骨枯槁，且強調其舌色如絳無苔，此類多咯血，少吐血，且已波及心腎之血。對於虛寒證，梁氏則認為無吐咯血之症，而傷風傷血，自當散風發表以對證下藥，不論血證治療。對於吐衄血的治療，梁氏家傳，獨有其道，正所謂「不以治血為先，而以歸經為要。」分論治五臟血之法，陳列各經所屬之葯，並指出各經血症的突出特點。如「若吐肝血者……吐時腥先來，血後至」，「或吐心血，面紅耳熱，吐必無多而色紅」，「或吐腎血者……吐必少而色紫」。梁氏專篇解釋用苦寒重葯治療失血的原因，其所治之血，乃是實熱之血，強調萬不可服用溫補，犯虛虛實實之戒，反成陰虛火旺之證。血因熱而出，故予苦寒葯乃是釜底抽薪，絕無寒涼凝血之弊。亦解釋《金匱》中用柏葉湯治療吐血，是因其「吐血未甚」、「辛溫遏止」、「特治標之一方」，故下文則有三黃瀉心湯治其本。而東垣用麻黃人蔘芍藥湯治療吐血是仿仲景之法治療虛人外感遏內熱之證，其咳而有血，但其重在咳，不在血，其血當隨其發表葯止咳而後愈。書中又提到因生地取汁之法致生熟地相差無幾，故云其治療實熱吐衄不如生石膏，可見梁氏詳查藥性，注重炮製，對葯病的匹配細細體察於心。

梁氏專篇專論喉科之證治要則，言眾醫於喉科之論，不勝其繁，然以八綱辨證為準繩，方為正本清源、綱舉目張之法。其論喉證，當明察其在表在里之徵，在表散表，在里瀉里，勿失愈病之機，並按病邪由表入里之順序列喉科諸效方於後。梁氏已論及舌脈難辨之癲狂病的五行辨證法，提出癲狂皆屬實熱，而心神恍惚大愚不靈者，多為虛證，又痰迷心竅痴呆者，應以舌脈與癲狂相鑒別。

遣方用藥方面，梁氏詳論十二經溫涼補瀉之葯，並列性猛之葯十二味，提醒醫者未遇極症，切勿妄用。梁氏用藥，有「專師不用節，分師必用制，偏師不節制」之說，分別指獨用一經之葯、分用各經之葯、相傅葯之原則；談及方劑配伍，則強調每方必要突出總體趨勢，又要方內相互制約，以成升降去留之道。對於古方、秘方，梁氏主張仍以辨證為首要，萬勿不知其理、昧於加減，葯不對證反而貽害眾人。梁氏選精良古方136首列於後，以示醫者方劑之規矩，亦選《傳薪集》中數個良方單列一篇，以供醫者參考。

評述醫家醫著，態度鮮明

《醫學答問》中另一主要內容，便是對既往或同朝醫家作出評述，有推薦贊同，亦有質疑糾正，其所持觀點明確，斥贊分明。上文提到之《傳薪集》，便是書中記錄的張仲景之婿楊紹基所著。楊紹基記仲景師說，著有《仲景全書》，又重著《神農嘗毒經》。梁氏祖傳其書，薦其醫述諸論。《醫學答問》中記錄了《傳薪集》對虛勞的治法，並列書中諸良方於書後，足見梁氏對楊紹基之肯定。

梁氏對陳修園各種醫著中的某些觀點持批判的態度，謂陳氏混淆概念，並未詳查古書真意便妄加發揮。如陳氏對仲景《金匱》中「虛勞」一詞的錯誤理解，導致主張用辛溫之建中湯治陰虛熱極證的錯誤，而其書又為俗醫所推崇，故皆與其為伍而偏出歧途。梁氏反對其偏重辛溫、以辛溫療陰虛火旺之證，亦堅決批判談寒涼色變、見溫補附和之世風。書中亦談及修園所著之《時方妙用》，羅列各絕症而斷曰若干日死。然梁氏認為絕症有真假，當參舌脈以辨證，把握真假病機，勿過早妄下結論也。

陳修園將人蔘歸於陰柔葯中，梁氏謂其泥古亦非也。認為世醫皆當體察病情，作出適宜的診治，即使仲景再世，也未必墨守成規。其言陳氏治病非蓋用參芪之溫補，而著書卻言不屬行，無非以求標新立異也，囑世醫應當實事求是，尊古而不泥古，無論臨症著書，勿仿文人弄筆之積習，蒙蔽後人。

梁氏亦對黃元御之某些醫學觀點持反對態度，批判其以溫燥升提治虛勞的論述，謂其亦是混淆仲景之陽虛虛勞與陰虛火旺之虛勞之故，其論述之偏與陳修園相似；且反對其偏執脾土受濕之說及以五行附會之談，認為其諸種著作皆有偏於溫補之弊。

由梁氏對其他醫家的評述可見其不主張偏執的醫學觀點，重舌脈以辨證，不拘於古而明察於今，以證為準，以調陰陽之平為上。

注重養生保健，合於自然

《醫學答問》不僅是醫生臨症療疾之綱目規矩，亦是平人素日養生之參考良鑒。梁氏養生防病之理念，通於天地，合於自然，外至氣候寒暑，內及飲食寢居，涉及面極廣，且樸素簡易，適於平常人學習採用。其述養生之道，有如外避六淫，內節飲食，尤宜清淡；勿亂服藥物以致坑害；幼兒忌諱洗浴過多，宜使其臍孔常結膩，勿使外邪從臍而入；勿暴飲酒及酒後行房；亦談到精神養生，視聽心神皆應有所節制，勿要縱由己性。主張清心寡欲，涵養太和，如此則能養生攝生，盡其天年。梁氏亦主張憑舌脈以保健防病，使疾病在未發之時得以控制。亦強調不必論其臟腑之素，認為人之體質一生可變，終應以其舌脈為準爾。

書中字裡行間透露著作者合於自然、天人合一的理念。「寒涼攻下藥」一論中謂石膏乃是天地生之涼物，自有益人之處；卷四有專論食物對人體之作用，舉日常食用之品，詳述其寒熱溫良，宜忌順反，糾正人們平素之錯誤觀念，使日常生活合於自然，通於醫理，融健康思想於平淡無奇之中。亦在「虛勞」一論中主張患者不必絕於房事，正所謂「乾坤陰陽之道，孤陰不生，孤陽不長，害何有焉」。可見梁氏將合於自然之理法用於治療疾病，並非拘泥他說，人云亦云。

綜上所述，由《醫學答問》一書可大致歸納梁氏醫學思想如下：臨症四診重舌象，每以舌脈斷真假；明辨虛實，據舌脈以制定治療原則；用方遣葯有矩可循，尊古而不泥古，審時奪度；正誤糾偏，針對既往醫家之言論明確闡述自己的觀點；注重養生保健，強調人應以自然為順。

（作者：廣州中醫藥大學 孫瑋 陳群，刊於《中醫文獻雜誌》2015年第1期）

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