劉某某，男，56歲。2016年8月10日初診。

患者主因「反覆咳嗽、咳痰、氣喘15年，加重伴發熱1周」於8月1日住院治療。門診擬「

1、發熱原因待查；

2 、COPD加重期；

3、肺部感染：肺結核？支氣管肺癌？

4、類風濕性關節炎」收入院。既往有類風濕性關節炎病史5年余，長期使用藥物治療（具體用藥及用量不祥）。

住院期間生化檢查提示：血沉快紅細胞值低、C反應蛋白高（未帶化驗單）。

刻下見：發熱1周。體溫可達39°以上，無汗惡寒，口乾喜飲，胸憋不適，語言低微，倦怠嗜卧，納食尚可，二便調。視診形體瘦弱，面色痿黃，精神欠佳，舌質嫩，舌苔薄白，脈虛弦。

證屬陽氣虛弱，外感風寒。治以助陽益氣、散寒解表為法。

方用再造散加減。處方：

生黃芪9g，紅參3g，桂枝6g，淡附片6g，細辛3g，羌活6g，防風6g，川芎6g，生薑6g，炙甘草3g，忍冬藤15g，牛蒡子15g。1劑水沖服（顆粒劑，下同）。

2016年8月11日二診：葯後發熱減輕，體溫最高可達37.8°C，惡寒減輕，較昨日精神好轉。舌質淡嫩，舌苔薄白，脈虛弦。處方：①上方淡附片改為9g，1劑水沖服。 ②桂枝12g，生白芍12g，生薑9g，大棗9g，淡附片12g，紅參6g，炙甘草6g，滑石18g。3劑水沖服。囑當日分二次服①方，次日再服②方。

2016年8月16日三診：葯後仍有低熱，自測體溫37.8°C，身軟、乏力、睏倦，大便2~3次/日。舌質嫩，舌苔薄白，脈虛弦。處方：淡附片12g，炙甘草6g，乾薑9，紅參9g，炒雞內金15g，生牡蠣30g。7劑水沖服。

2016年8月23日四診：葯後熱退，體溫37.5°C，已無胸憋癥狀，面色漸紅潤，精神狀態明顯好轉。周身小關節疼痛，納食少，大便1~2次/日。舌質淡嫩，舌苔薄白，脈虛弦。處方：桂枝9g，生白芍18g，知母12g，生白朮15g，生薑15g，淡附片15g，生麻黃6g，防風6g，炙甘草6g。7劑水沖服。

葯後諸症好轉，體溫37.5°C，面色紅潤，精神狀態恢復如常，納食可，二便調。考慮低熱持續與痹症相關，後按痹症繼續治療。

-- 按 --

二診時仍稍有惡寒，考慮為陽虛表不解，處方仍著眼於陽氣虛弱的本質併兼以解表，遂書二方。將首方中淡附片加量,以加強補火助陽之力；又予桂枝加附子湯溫陽解表，並酌用紅參大補元氣。加入一味滑石，甘寒滑滲，性涼而散，通利九竅六腑，不僅在諸熱葯中起到反佐的作用，又考慮到患者素有痹症病史，而「風、寒、濕三氣雜合為痹」，且之前持續高熱不退，纏綿日久，恐有濕熱之邪夾雜，滑石又可與方中甘草相合為「六一散」清利濕熱，一舉兩得。

三診時仍有低熱，並出現身軟、乏力、睏倦癥狀，考慮體溫下降，陽氣虛弱的本質逐漸凸顯出來。回顧前二診均以補益陽氣為法收效，反證辨證及用藥思路無誤。低熱不退不能排除痹症所致，亦不能排除患者是否服用過糖皮質激素類藥物所致，故仍堅持以益氣溫陽為大法，處以四逆加人蔘湯加減，兼顧痹症。牡蠣咸寒入腎，在下能固攝陰陽，使陰平陽秘，旨在收斂陽氣，且與紅參為伍，可使陰陽之氣歸根復命，補不足而損有餘。炒雞內金益胃運脾，可恢復中焦胃納脾運。

四診時患者精神狀態明顯好轉，面色紅潤，與初診時判若兩人，證明陽氣來複，治療有效。唯訴關節疼痛，故方隨證轉，處以桂枝芍藥知母湯加減，針對其關節疼痛治療。

-- 小 結 --

本案共四診，治療卻分為三個階段。一診處方針對發熱；二、三診處方針對陽氣不足的「虛勞」；四診處方著眼點是宿疾（痹證）。「急則治其標，緩則治其本」在本案中完美體現，並取得了預期療效。

-- 體 會 --

01關於發熱

臨床上發熱多見於外感性疾病，亦可見於內傷病。論述外感病的著作首推醫聖張仲景的《傷寒論》，現將該書中論及發熱條文的鑒別要點歸納如下：

①發熱、汗出、惡風、脈緩者為太陽中風，代表方為桂枝湯；

②發熱、惡寒、身體疼痛、無汗而喘、脈浮緊為太陽傷寒，代表方為麻黃湯；

③發熱而渴，不惡寒，為溫病；

④高熱汗出，熱不退，為風溫；

⑤往來寒熱伴口苦、咽干、目眩為少陽發熱，代表方為小柴胡湯；

⑥蒸蒸發熱，日晡潮熱，不惡寒反惡熱，不更衣者，為陽明發熱，代表方為大承氣湯；

⑦發熱無汗，脈反沉（細），嗜卧者，為少陰發熱，代表方為麻黃附子細辛湯。

02再造散證與六經發熱的區別：以本案為例，再造散證的病因是素體陽虛，外感風寒。嚴格意義上來說，是在內傷的基礎上外感寒邪所致。而六經發熱中，除陽明發熱外均為外感發熱（當然，陽明發熱也可因外感後由它經傳變而來）。以上所歸納的外感發熱都有明顯的誘因，這一證據我們通過問診不難獲得。而陽明裡實證的發熱與再造散證的虛性發熱，從病機上截然不同，雖然再造散證出現了「至虛有盛候」的表現，但是我們也可以通過其特殊的舌苔、脈象上的表現，將再造散證與六經發熱鑒別開來。所以醫者不僅要「膽大」還要做到「心細」，有是證，用是葯！

03論述內傷疾病的著作要數金元四大家之一李東垣的《內外傷辨惑論》，該書中載有與發熱相關的方證有：氣機該升不升的氣虛發熱，有用補中益氣湯的機會；氣機該浮不浮的發熱，有用清暑益氣湯的機會；氣虛夾濕邪致使氣機該降不降的發熱，有用昇陽益胃湯的機會；及火郁發熱，有用昇陽散火湯的機會。以上發熱均在內傷的基礎上而來，有或不伴有邪氣的夾雜，且某些方證與時令相關，存在明顯的季節性，臨證須適時選用。

02關於再造散

再造散出自明代醫家陶華的著作《傷寒六書》中，原文摘錄如下：「治患頭痛發熱，項背強，惡寒無汗，用發葯二三劑，汗不出者，庸醫不識此證，不論時令，遂以麻黃重葯，及火劫取汗，誤人死者，多矣。殊不知陽虛不能作汗，故有此症，名曰無陽症」。因「誤人死者多」用此方可以救命，救命之恩功同再造，即「再造散」方名之寓意。由此可見，陽虛發熱與外感傷寒的發熱古人極易混淆，易誤用麻黃峻劑發汗，使本虛之體雪上加霜，加重病情，甚則誤人性命。

再造散藥物組成：人蔘、黃芪、桂枝、熟附、細辛、甘草、煨姜、防風、川芎、羌活（原書無用量）。夏月，加黃芩、石膏 ，冬月，不必加。水二鍾，棗二枚，煎至一鍾。槌法，再加炒芍藥一撮，煎三沸，溫服。 綜觀全方，似有治療太少兩感的麻黃附子細辛湯之意，只是捨棄了發越陽氣的麻黃不用易以桂枝湯，於發汗中兼和營衛。因真陽大虛，無汗可解，以人蔘、黃芪、為君葯，益氣固表，既可藉助葯勢鼓邪外出，又可防止陽隨汗脫；附子、桂枝、細辛為臣，助陽、散寒、解表；羌活、防風、川芎為佐，加強散寒解表之力; 赤芍酸斂，可制約辛熱藥物的溫燥之性，以防過燥耗傷陽氣；煨生薑溫胃以守中焦，與赤芍、甘草和營已達到助汗之源的目的；甘草又可調和諸葯。方中益氣葯與解表葯同用，汗中有補，標本兼顧；發散葯與收斂葯配伍，散中有收，以防正傷。至此，我們或許可以把再造散中的藥物分成三個部分來看，即建中益氣，扶正祛邪的桂枝加人蔘湯；散寒解表的（半個）九味羌活湯；加上補虛益精實表的黃芪，補火助陽的附子。由此可知，陶華的立方之意，旨在益氣溫陽的基礎上加以解表，也就是「助陽發汗」。張景岳說過：「天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽……陽來則生，陽去則死」。陽氣如此重要，便可知再造散證應屬於急危重症，臨證用藥須周全考慮，或許臨床上見到這樣的患者時，給醫生的機會僅有一次！林佩琴云：「司命之難，也在識證，識證之難，也在辨證」。臨證辨證，不容疏忽！

-- 感 悟 --

作為臨床醫生，我們不僅要有紮實的理論基礎，還要有對同類疾病相似證型的鑒別能力，即做到「見病之源，臨證察機」。高老師「審證求因」，從蛛絲馬跡中找到疾病本源，可謂獨具慧眼。處方中每味藥物都加減有度，力求精確，甚至在劑量上一克間的増損都要仔細斟酌，以求達到基礎有效量，既為患者減少了醫藥費又不浪費藥材，使每一克藥材都能得到充分利用。老師臨證之細心、嚴謹，用藥之精妙，仁心仁術，值得我輩效仿！

「高山仰止，景行行止。雖不能至，然心嚮往之」!

鮑麗娜 ，中醫執業醫師，工作於內蒙古通遼市中醫院急診科。發表有《在理的境界上往高站<高建忠談溫病>文摘有感》、《東垣法，療眼疾》、《升降散變方治發熱》、《小青龍湯治咽乾咽癢而咳》等多篇文章。

作者簡介

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