低級別膠質瘤的術後輔助治療：現狀與展望

術後選擇放療、化療還是聯合，患者分子分型很重要。

作者丨湖南省第二人民醫院腫瘤科 何偉鳳 任斗

來源丨醫學界腫瘤頻道

神經膠質瘤是顱內最常見的原發性神經上皮腫瘤。其中低級別膠質瘤約佔膠質瘤的15-20%。毋庸置疑，MRI引導下的盡最大可能的切除腫瘤是低級別膠質瘤的主要治療手段。

那麼手術後的輔助治療該如何進行呢？特別是近年來，隨著膠質瘤分子生物學研究的不斷深入，是否可以在臨床上指導術後的輔助治療呢？本文試圖結合中國版的膠質瘤指南和NCCN指南回答上述問題。

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低級別膠質瘤術後輔助治療

圖1 低級別膠質瘤術後輔助治療推薦

從上圖可以看出，低級別膠質瘤的術後輔助治療首先依據腫瘤切除的情況進行分層。

對於腫瘤全切的病人，根據不同的複發風險，既可以觀察等待，也可以是放療，化療或者同步放化療。

而對於那些僅僅只進行了活檢的病人，術後的治療則似乎應該積極的進行。

那麼，什麼是複發的高風險呢？NCCN指南從2015年V1版開始簡化了複發風險的評估標準，

將年齡大於40歲或者次全切除列為high risk，

而將年齡≦40歲，腫塊全部切除列為 low risk。

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低級別膠質瘤術後輔助治療的臨床研究

2014年發表在JCO上的RTOG 9802研究是一項旨在評估術後單純放療vs放療+化療的療效及安全性的研究，是目前低級別膠質瘤中隨訪時間最長的III期臨床研究，隨訪時間長達11.9年。這是證實II級膠質瘤患者治療後生存期延長的首個前瞻性試驗。

研究結果顯示：

低級別膠質瘤術後放療聯合化療，較單純放療可顯著延長中位總生存達5.5年，顯著提高10年總生存率達20%。特別是高危LGG術後放療聯合化療。

這個研究中的高危標準就是年齡≥ 40y，不完全切除或活檢。

值得指出的是9802研究使用的化療藥物是PVC方案，其血液學毒性要顯著高於單純放療組。

而RTOG 0424是有關高危LGG患者中採用TMZ進行放化療的安全性和有效性的研究。

術後TMZ聯合放療治療具有高危因素的低級別膠質瘤，療效顯著，三年OS達73.1%，這一結果顯著高於EORTC22844 和22845研究中單純接受放療患者的歷史數據---54%。術後TMZ聯合放療耐受性良好。

當然，目前尚無放療+PCV vs 放療+TMZ的頭對頭比較的研究。

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分子分型在指導術後輔助治療的地位

精準治療的前提是精準診斷。近些年來膠質瘤分子生物學研究突飛猛進，已發現一系列有助於腦膠質瘤臨床診斷和預後判斷的分子標誌物，改變了既往膠質瘤完全依賴於組織病理學進行分類的格局。

更重要的是，研究表明，WHO分級相同、組織特徵相同的膠質瘤可以因為具有不同的分子遺傳學背景，而呈現個體間預後的較大差異。

2015 年新英格蘭雜誌發表了615 例LGG的測序結果，利用1p/19q共缺失、IDH 突變、TERTp（端粒酶逆轉錄酶基因啟動子區）突變這三個分子標記物，將LGG 分為 5 個亞型：三陽性（29%），IDH、TERTp 雙突變（5%），單一IDH突變（45%），三陰性（7%），單一TERTp 突變(10%)。

其中三陽性和雙突變預後較好，三陰性和單一TERTp 突變預後較差。

2016版的WHO中樞神經系統腫瘤分類首次引入了分子診斷的概念，並提出任何情況下基因型特徵要勝過組織學表型 。

對於缺乏分子試驗診斷或者尚未能查到診斷性基因改變的腫瘤，在組織學分類的基礎上，被細分歸入NOS(not otherwise specified) 類型。

EORTC 22033研究是首個在腦部腫瘤中探索分子標記物對預後及治療療效預測作用的前瞻性研究。研究發現：

IDH突變伴有1p19q缺失亞型預後最佳，術後TMZ可以取得與標準放療相似的療效，且不明顯增加治療的毒副反應，可能成為術後治療優選方案；

IDH野生型，單純放療或者TMZ治療預後均很差，兩者聯合可能療效更佳；

IDH突變不伴有1p19q缺失亞型，術後放療療效優於TMZ，但是總體預後仍較差，兩者聯合可能更佳。

未來，還需要更多的前瞻性研究來探索這些分子標誌物對於臨床治療的療效預測和預後判斷的意義，從而使得我們對於低級別膠質瘤的治療更加精準高效。

附中國腦膠質瘤分子診療指南2014版推薦的分子標誌物一覽表：

參考文獻

1、NCCN臨床實踐指南 ：中樞神經系統腫瘤（2017.V1）

2、中國腦膠質瘤分子診療指南 中華神經外科雜誌2014年5月第30卷第5期

3、中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南2015版，中華醫學雜誌 2016年2月23日 第96卷第7期

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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