許又新：關於《強迫症，還是精神分裂症》一文的商榷

關於《強迫症，還是精神分裂症》一文的商榷

本文原載於《上海精神醫學》2003年15期

貴刊今年第3期第187—189頁登載《強迫症，還是精神分裂症》一文(以下簡稱「強文」）提出了精神分裂症診斷的一種觀點，值得展開討論，以下是筆者個人的意見。

「強文」所舉病例從1987年3月第1次住院到今年3月第7次住院，歷時共16年，第1、5、6、7次四次診斷為精神分裂症，第2、3、4次診斷為強迫症，病人起病於1985年（13歲），迄今已18年整。

「強文」所說的「簡單化傾向」，指的實際是按目前通行的分類系統和診斷標準（如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3)確定是否精神分裂症。只要是嚴格按診斷標準行事，筆者認為無可非議。

「強文」認為，「嚴格按照診斷標準就會感到難以對號入座」，即難以診斷精神分裂症，因此要「從整體上去理解」，「發現其精神活動是不協調的，脫離現實的」。這樣，便可以將不符合標準的病例診斷為精神分裂症，而不致陷於「認識的誤區」。

這使筆者想起20世紀五六十年代北醫精神醫學教研組病例討論會上經常出現的熱烈爭論場面：一方認為病人不協調、脫離現實明顯、突出而診斷為精神分裂症，另一方則認為病人不協調、脫離現實不明顯，至少沒有達到「精神分裂」的程度而否定精神分裂症的診斷，這樣的討論照例是雙方各執己見，誰也說服不了誰。

現在看起來，問題的癥結相當清楚：像「不協調」、「脫離現實」、「精神分裂」這些特徵，含義都太廣、太複雜，輕重程度變異很大，可操作程度低。這就是為什麼20世紀六七十年代英美兩國對精神分裂症和情感性障礙的診斷分歧明顯，且相應的患病率調查數據相差顯著的根源所在。這是標準化檢查(如英國的PSE、美國的SADS)在20世紀70年代一出現就備受歡迎的緣故，也是從DSM-ID(1980)—直到DSM-IV(1994)都受到研究者廣泛採納的緣故。當然，還值得一提的是，精神病學界逐漸廣泛重視K.Schneider的「一級癥狀」對精神分裂症的診斷價值，筆者認為根源也在於此。

所謂假性神經症型精神分裂症，是精神分析者的說法（Hochand Polatim1949)。ICD-10已把它排除在F20精神分裂症之外，而歸屬於F21分裂型障礙。在「包括」項下，ICD-10指明，分裂型障礙包括下述各種診斷：邊緣精神分裂症、潛隱性精神分裂症、精神病前精神分裂症、前驅性精神分裂症、假神經症型精神分裂症、假病態人格性精神分裂症、分裂型人格障礙等。這些恰好是「強文」「感到難以對號入座」的「精神分裂症」。

分裂型障礙（ICD-10)或分裂型人格障礙（DSM-Ⅳ)之區別於精神分裂症，是現代臨床精神病學發展的產物。這對美國精神病學來說，尤其如此。20世紀初至50年代，美國精神病學受精神分析學說影響很大，與此同時，美國精神分裂症的診斷要比歐洲國家寬鬆、廣泛得多。大概由於抗精神病葯在臨床的廣泛應用，美國精神分裂症的診斷逐漸拋棄了精神分析的解釋性診斷方法而採用了現象學的描述性診斷標準。DSM-Ⅲ在1980年面世可以視為最鮮明的標誌。

「強文」對所舉病例的強迫癥狀進行了6條分析。結論是：「綜上，患者所表現的癥狀並不符合強迫症的特徵。」但「強文」卻忽視了，在第7次住院時，病人反覆申述，「知道沒有意義，但不這樣做不行」，「就是不做不行」，「希望把我的毛病治好」，「不這樣做不行」等，而這些正是強迫癥狀的特點。在「強文」最後一節的（2)里，該文作者終於還是不得不承認，「該病例7次住院都表現為強迫癥狀」。然而，「強迫型」精神分裂症，既屬精神分裂症的一型，理應符合精神分裂症的診斷標準。

總起來說，按前引的3種診斷標準（ICD-10、DSM-IV、CCMD-3)，「強文」所舉病例不能診斷為精神分裂症。如果強迫症不足以襄括病人的全部臨床期，則可以另加一個診斷，如分裂型障礙。ICD-10中F21分裂型障礙列舉了9條癥狀，「強文」的病例完全可以「對號入座」，細節這裡就不說了。

附：

強迫症，還是精神分裂症

鄭瞻培

強迫症與精神分裂症的鑒別困難已成為近幾年來精神科臨床診斷上最困惑的問題之一，面對具體病例，各經治醫生各持己見，由於診斷意見不一致，治療方案必然處於車輪大戰狀態，使病家化費大量精力和財力，這種狀態極需引起臨床工作的重視。

下面介紹的病例已經有18年病程，前後7次住入本院，前面6次住院精神分裂症與強迫症的診斷比例為3比3，2003年3月為第7次住院，筆者參加了本次住院診斷的會診，通過會診得益匪淺，也頗有體會，特撰此文與同道共同探討。

1診治過程

患者施某，女性，31歲，無業，中專文化第一次住院(1987年3月11日～1987年6月15日)1985年，該時為中專一年級學生，第二學期開始自感學習困難，思想難以集中，理解問題緩慢，學業完不成，晨起穿衣、疊被要半個小時。次年睡眠不正常，夜間少睡，白天幾乎整天睡覺，有時飯也不能按時服，反覆洗手，怕臟。每次洗過手後反覆檢查，只要手上沾一點東西就要洗。吃飯時要一粒粒地將米飯放入口中，且常常將米飯往外吐出，經常往桌上、父母的身上和臉上、地上或他人的碗中吐，吃一頓飯要二、三個小時，飯前規定要洗手幾次，漱口幾次，碗用開水沖幾次，甩碗幾次。入院前三個月，不但自己要做重複動作，而且要母親、妹妹也這樣做，母親未允，則要在母親身上捏幾次，弄得母親身上多處青紫，且以粗魯言語罵母親，事後又追悔自己不好，向母親道歉，痛哭流淚地說:「我不是不孝順，只是不這樣做，我心裡很難受。」

以後這類重複動作更加擴散，如暖瓶上放瓶蓋也需幾次，站起時做站起動作幾次後方能讓自己站起來，走路時要做走路動作幾次才能朝前走。此外，穿褲子、系鈕扣等都是如此。因此，嚴重影響日常生活。別人干預則要罵人，事後會認錯。此外，懷疑家人對她不好，門診診斷強迫症收住入院。

病前個性內向，不善交際，少語，敏感多疑。入院精神檢查時詢問其對重複動作的體驗，回答:「自己感到痛苦，但沒辦法，控制不住。」說不清是為什麼要做的原因。問對打母親的認識，稱是因為欺侮她，因此恨她。問其對住院和治療的要求，問醫生「明天能出院嗎?」未查及妄想及幻覺等。

住院期間發現其接觸不主動，對疾病缺乏認識，沒有痛苦體驗，自稱患了強迫症，控制不住自己行為。關於學習問題，解釋「總是洗手，沒時間複習」;「反正考不好，不去上課算了」。經討論擬診為精神分裂症，但又覺得不完全符合精神分裂症診斷標準。予氯丙嗪、三氟拉唪等治療，獲顯進療效，出院時反覆動作消失。出院診斷精神分裂症。

第二次住院(1988年7月14日～1988年9月10日)出院後服藥不規則，反覆洗手減少，但吃飯數米粒、吐唾沫、穿衣前抖動衣服數次仍斷續出現。一個月前在外院門診，診斷為強迫症，囑停三氟拉唪，以後病情愈加嚴重，起床時頭要在枕頭上點幾下才能起床，站立時要做站立動作幾次才能站起來，穿鞋時腳要放進穿出幾次，動作時口中數數，直到認為滿意才能進行動作，否則感到放心不下，為此自感很痛苦。

入院後精神檢查:患者強調認為自己有病，認為這些動作沒有必要，但苦於糾正不了，未發現其他精神癥狀。問其反覆洗手原因，答稱「手上不幹凈」，「不洗不放心，洗了覺得很舒服」;又解釋「拉抽屜要拉三下，飯前吐唾沫喜歡吐三次、六次或九次」，「二、三、五、七、九單數不好，四是要死，六最好，我媽說六要『落掉"，八要『銬進去"，現有不敢了。」經討論診斷為強迫症，予氯丙咪嗪治療。出院時病情有一定好轉。

第三次住院(1988年12月28日～1989年5月3日)出院後能堅持上學，重複動作減少，生活自行料理。二個月前停服氯丙咪嗪，重複動作又復出現，如吃飯吐唾沫、穿衣、穿褲數數字及起床時在枕頭上下點頭等。並命母親與她一起計算，如果與自己數的不符合，則要重數，直到符合方罷休，由於無法自行控制，又住院治療。入院後精神檢查:能陳述病情，知道要反覆做動作「抖衣服是想弄乾凈點，數二個九，一個三，不抖不行。病已二年多了。」未發現其他精神癥狀。診斷仍為強迫症，予氯丙咪嗪治療。出院時反覆動作減少。

第四次住院(1990年8月8日～1991年1月19日)出院後雖病情有好轉，但仍未斂跡，入院前三、四個月又加重，反覆洗手、計數，洗浴要其母幫其來回擦洗幾十次，影響日常生活又住院治療。精神檢查:接觸較被動，思維遲緩，自感重複動作無必要，是病態，同時又感「內心並不怎麼痛苦，但也不開心」。要求治療，但不迫切。解釋對數數字的看法:「6這個數字好，20正好並頭並腦，16次也可以，46次其中有個4字不吉利，66次太多了。」

期間有幾次護理記錄:「患者生活疏懶，督促她無動於衷。喜呆在廁所間，勸阻則用很多理由搪塞。對住院反感，否認有病，稱其他病員對她很兇，『我洗手都不可以，我沒有病，洗手是因為手臟才洗。"別人指出其行為時，不是矢口否認，就是低頭不語。」討論診斷為強迫症，予鹵吡醇、奮乃靜等藥物、電痙攣治療10次，無效果。

第五次住院(1991年4月22日～1991年10月15日)出院後仍有重複動作，不能按時服藥。以後又出現吃飯吐唾沫，及挑出米粒中黑色的米，稱黑米吃下去會生病，走路開步前反覆移動腳步，同時計數。家屬要求再予住院治療。精神檢查:詢及其數字的選擇，答稱:「38，83，91，1最好，」問為什麼數字「1」最好，答「1是第一名，」進而問為什麼不都做1次，答「我也不知道」。討論認為病者對數字選擇前後矛盾，癥狀多變，生活疏懶，診斷為精神分裂症(假性神經症型)。予氯氮平+氯丙咪嗪治療，療效進步。

第六次住院(2002年5月30日～2003年1月6日)出院後反覆動作，反覆計數未消失，當坐下或起立時要數到6才能行動，還有計數38，138，238。家屬希望能進一步診治。精神檢查:發現病者除了強調以上不必要的重複動作外，還有關係妄想，認為很多路人奇怪地盯著她，電視里上演過她幼時的事情。再問對數字的選擇，稱「是改變著數的，39、20、61都數」，「走路要走6個來回，6表示六六大順，不這樣做心理不舒服」，「路上覺得有人看我，走在路上還是走兩個6次，共12次;16次，22次也是好的，人家看我是不是有毛病。」病房經幾次討論診斷為精神分裂症，服用氯丙咪嗪、維思通、氯氮平等治療，療效進步。

第七次住院的基本病史如前。精神檢查發現:進入檢查室入坐前先坐下站起幾次，然後坐在椅子的邊上，問其病情，稱「穿衣服時要抖幾次，洗手、漱口都要重複幾次，知道沒有意義，但不這樣做不行。」問其內心是否痛苦，有無抵制的努力，答「也沒有感到什麼痛苦，就是不做不行，沒有想過辦法去抵制。」問其是如何選擇數字的，答了一大堆數字，說這個數字不好，那個數字不吉利等，並不固定於選擇某個數字。問對治療的要求，答「醫生說我是具有強迫癥狀的精神分裂症」，問其對此病性質的理解，答稱「我也不知道，隨便你們診斷」，「希望把我毛病治好。」整個接觸過程中，態度合作，情感不協調，對長年累月的病情折磨顯得無所謂，對疾病缺乏實質性認識，只稱「不這樣做不行」，缺乏痛苦的體驗，無強烈的治療要求，檢畢問其對醫生有何要求，答「聽醫生的」，隨即離座而去。根據以上表現，診斷屬於精神分裂症。

2評析與討論

2.1　目前精神科臨床工作有一種值得注意的簡單化傾向，過於偏重於去發現精神病性癥狀，認為一經發現，精神分裂症的診斷自然明確。但實際病例往往並不如此簡單，尤其早期的病例，這就需要對患者的整個心理過程進行細緻、深入的分析，例如以伴有強迫癥狀的精神分裂症患者來說，這些患者的特點常常不存在明顯的精神病性癥狀，如果僅從其表現出來的強迫現象去進行理解和分析，只能根據某些個別特點，如強迫癥狀的多變性、荒謬性如何?是否體會到是無意義、不必要的?求治心情如何?是否承認是病態等等，以這個病例來說，已有18年病程，歷次住院反映的病情都是差不多的，表現在進行很多日常動作前都要反覆計數，也自稱控制不住，感到痛苦，甚至有時還要求住院治療等。如果我們不從其整個心理過程表現看，很容易被其表面現象所迷惑而誤入診斷歧途。

造成當前精神分裂症診斷簡單化傾向的原因是多方面的，原因之一是過分機械去理解疾病的診斷標準，例如CCMD-3所列出精神分裂症診斷的癥狀標準有9項，其中至少有7項是屬於精神病性癥狀，還有2項雖屬陰性癥狀，但都強調是要「明顯」的。CCMD-3還特地作了一個補充規定，即指明「單純型分裂症另規定」。但伴有強迫癥狀的本症患者又非單純型，因此要嚴格按照診斷標準就會感到難以對號入座。此外的原因是與很多臨床醫生不善於從整體上去體會患者的異常心理活動過程有關，其實很多精神分裂症患者並不表現典型的精神癥狀，但從整體上去理解，可以發現其精神活動是不協調的，脫離現實的，這裡既存在對精神分裂症本質的理解問題，也存在臨床經驗問題。很多精神分裂症病例之所以未能及時確立診斷，其認識的誤區可能也在於此，這不能不說是近年來過分強調標準化所帶來的負面影響。換句話說，標準化無疑是精神醫學的重要發展，但在診治過程中，細膩的心理過程分析也不能忽視，不能顧此失彼。

2.1　如何從整體觀分析該病例的強迫癥狀特點，以下幾點值得注意:

(1)她的強迫癥狀產生，似無源之水，無本之木，這在1985年無原因出現學習困難、思想不集中，並同時穿衣疊被重複，無任何心理原因可追溯。

(2)強迫動作和行為的表現十分怪異。如果她把洗手理解為怕手臟，還可以理解，因為一般來說，強迫動作和行為是繼發於強迫觀念的，例如因為怕灰塵、怕細菌感染，就把手洗個不停。那麼她吃飯時一粒粒地數米，還要吐唾沫，究竟有什麼意義可言呢?而且以後還涉及到日常動作的方方面面，如穿衣、穿鞋、站起、走路等，內容過於廣泛。

(3)強迫動作和行為與某數字聯繫起來的強迫症患者確實不少，具體數字的確定一般與傳統習慣、迷信觀念或個人經歷等有關，某數字確定下來之後也很少變化，而該患者所認為令她滿意的數字都是千變萬化，而且前後經常矛盾。

(4)患者的情感體驗，從住院第一次開始就被人懷疑，從未出現一般強迫症患者所特有的因強迫與反強迫的衝突所導致的焦慮抑鬱情緒，而是抱著與強迫現象「和平共處」的平靜態度，她的所謂「不能控制、自感痛苦」等僅是醫生問及時談談而已，並不代表她真正的內心體驗，這在以上所摘錄的護士記錄中可見一斑。因此她的情感屬於淡漠。

(5)該患者的自知力實質上是不完整的，雖當醫生問及時，能勉強答上「是毛病，控制不住」，但再觀察一下其平日的言行，可以發現:①幾次住院並不是她的主動要求，乃是其家屬發現其生活料理髮生困難才屢次送其住院，只不過她並不堅持反對而已;②並不關心醫生對其疾病診斷和治療打算;③對於住院持無所謂態度，有時還稱「希望早些出院可以去玩」，對護士聲稱無病，也缺乏對治療的迫切要求。

(6)對前途缺乏打算，學習不能完成而停學，對此並不焦急，推說不喜歡此專業，將來可以做做營業員等，雖說如此，也並無具體打算。

綜上，患者所表現的強迫癥狀並不符合強迫症的特徵，而具有怪異、多變、荒謬的特點，情感淡漠、不協調，自知力不完整，意志要求減退，缺乏強烈治療願望。因此符合精神分裂症診斷。

在結束這一內容的敘述之前，我們不妨再回顧一下第一次住院時經治醫生的一段病史記錄，可能會有一定啟發，他是這樣寫的:「患者的強迫行為較廣泛，雖有治療要求，但不確定，也不迫切。對強迫行為的產生解釋不清楚，且有莫名其妙的感覺。缺乏感情上的交流和共鳴。但目前查不出精神分裂症的主要癥狀。」這段話反映了該醫生當時的真實體驗，說明他已注意到從整體上去觀察這名患者，但也反映了他在診斷上存在的困惑。

2.3　在診斷伴有強迫癥狀的精神分裂症時，還有一點特別要提請注意的是，要綜合性地去觀察疾病特點，這裡包括兩層意義:①注意該類患者除強迫癥狀以外的其他精神活動障礙;②須全面地看待患者整個病程發展中的精神狀態表現。如果只注意患者所突出的強迫癥狀，就可能被患者所云「不能控制」、「感到痛苦」等訴述所迷惑，忽視對其他異常精神活動的觀察，而簡單地從強迫症的診斷去進行思考。為了說明問題，不妨回顧一下上例，根據第4次住院護理記錄，患者在病房內生活疏懶，督促之無動於衷，強調因為手臟才洗手。另外，吃飯時要挑出黑米，稱黑米吃下去會生病。第6次住院時還暴露電視里播出她幼時的事情等等。這些行為和思維表現已經不能用強迫症去理解，如果觀察能再細緻一些，可能會發現更多精神活動不協調現象。

此外，如何從患者整個病程發展中所表現出來的精神癥狀來考慮疾病診斷也常是被很多醫生忽視的重要問題，也是在面對某一具體患者作出不同診斷的主要緣由之一。大家都有這樣體會，伴有強迫癥狀的精神分裂症患者在整個病程中，主導精神癥狀常有此起彼伏的特點，如一個時期表現為突出的強迫癥狀，而在另一時期卻表現其他精神癥狀(如關係、被害妄想、幻覺等)。對這樣患者如果僅根據一個時期的臨床表現去進行診斷，就難免出現見仁見智的診斷意見，遇到這種情況時採取下述處理方法較為合適:

(1)對上次的診斷依據進行詳細回顧和了解，如果發現上次初診所依據的精神癥狀不可靠，在這個前提下，為了對患者負責，應該及時更正前面的診斷，並闡述更正的依據。例如上例就是一個很好的例子，從以上分析已經證明，上例整個病程中的臨床表現屬於精神分裂症。

(2)如果發現上次診斷的依據充足，則不要因為當前表現為另外一種精神癥狀，而輕易地否定以前診斷。具體處理上，可在維持前面治療方案同時，再加上針對當前精神癥狀的治療藥物，並繼續進行隨訪觀察。例如有的患者首次經門診明確診斷為精神分裂症，經抗精神病葯治療後，精神分裂症的癥狀逐步消失，而出現了強迫癥狀。以後的醫生不要僅根據該時的臨床表現，輕易否定精神分裂症而更改診斷為強迫症，治療上則採取停用抗精神病葯而改用抗強迫葯，以後的隨訪證明，這類病例常在強迫癥狀獲得療效後不久出現了精神分裂症複發。這樣的教訓實在太多了，應該引以為戒。

2.4其他有關問題

(1)這類患者的治療往往十分棘手，原則上說既然是精神分裂症，理該使用抗精神病藥物，但究竟使用哪一種抗精神病藥物為宜，很難根據針對陽性癥狀和陰性癥狀的方法來選擇，通常是使用「廣譜」的抗精神病葯，但從目前經驗來看，尚未發現哪一種抗精神病葯對這類患者特別有效。因此，有的醫生主張合併使用抗強迫葯——如氯米帕明、SSRIS類葯等;有的醫生則反對這樣用法。因為目前尚無成熟經驗可言，只能各行其道，等待探索到有一定經驗之後，再來總結一下。但要注意一個問題，因為根據近年來的臨床報道，認為有些抗精神病葯在治療過程中容易出現強迫癥狀，尤報道氯氮平較多，選用時需要謹慎。

(2)該類病例的分型建議:該病例7次住院都表現為強迫癥狀，無法歸入現行分類方案中精神分裂症亞型的任何一型，也不符合混合型或未定型的診斷標準。過去稱為「假性神經症型」，鑒於目前臨床上這類病例較多見，適當給予一個亞型地位看來還是很實際的，疾病分型從臨床實際出發可能更為實用。上海市精神衛生中心所編製的SMD-2列出「強迫型」倒有可參考之處。

(3)關於該病例的轉歸問題:該病例病程已有18年之久，為什麼還沒有衰退?傳統的看法，總是認為精神分裂症的預後不佳，長久後必然出現衰退。為了說明這個問題，可否從以下方面進行考慮:

其一，精神分裂症不一定都出現衰退結局，尤其是從新的抗精神病藥物不斷問世之後;

其二，「假性神經症型」患者的病程通常冗長，治療效果一般不佳，長久不緩解，然不一定發生衰退;

其三，該例雖然還未達到「情感性痴呆」程度，但社會功能已存在明顯障礙。

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