許又新：軀體化作用

軀體化作用

美國哈佛醫學院Arthur Kleinman 許又新 譯

原載於《國外醫學?精神病學分冊》1983年

軀體化作用（somatization)是一種同時涉及「生-心-群」（biopsychosocial)三方面的演化過程。經由此一過程，個人（心理方面）和人際間（社群方面）種種問題被表達、解釋，且體驗成身體的（生理的）癥狀。軀體化作用不但是世界各國基層保健工作常見問題之一，也常見於綜合醫院的精神科會診、精神科病房及門診工作中（詳見Kleinman,1982;Katon等，1982)。

軀體化作用可依據病程區分為急性、亞急性和慢性（Rosen等，1982)。急性軀體化作用常由一時性的壓力綜合征（acute stress syndrome)所誘發，歷時數天到幾個星期。在此期間，自律神經系統的普遍興奮（包括神經內分泌系統及腦邊緣系統的興奮）常導致精神及生理兩方面的癥狀。此時如果病人(加上家屬及醫務人員的影響）一貫地特別注意生理方面的癥狀，則此類癥狀變得格外顯著（例如疼痛、虛弱、心跳加速、呼吸急促、胃腸癥狀等）。與此同時，病人對自身所感受的問題中的情感（affective)及認知（cognitive)成分的注意隨之減退。結果原先的心理生理反應被當作並體驗成主要只是生理方面的問題。病人、家屬及醫務人員從而將之視為軀體的毛病，只從這一方面著手治療。

持續幾個月的亞急性軀體化作用不是起因於長期的壓力反應就是由精神疾病所致。常見於此型的精神疾病包括抑鬱症和焦慮症。

慢性軀體化作用可能是由慢性精神疾病所引起的（如人格障礙、慢性抑鬱或焦慮、癔症、精神分裂症、做作性疾病等），也可能附加在慢性軀體疾病(如哮喘、關節炎、糖尿病、癲癇）的病程上，從而加重其癥狀或導致功能的喪失。在前一種情況下，精神疾病的病人強調軀體癥狀（失眠、食慾缺乏、體重下降、精力缺乏、疼痛、虛弱等）的表達並尋求這方面的治療。與此同時，他們的心理癥狀則被忽視，被當做是繼發現象而未能得到應有的治療。在後一種情況下，「心-群壓力」（psychosocial stress）往往是慢性生理疾病患者癥狀惡化與功能進一步喪失的主要原因。

除此之外，慢性軀體化作用還有兩個可能的原因。①前述急性或亞急性軀體化作用中呈現的疾患行為（illnessbehavior)如果持續過久，則可能演化成病患角色（sick role)。此時，對身體癥狀的抱怨及對疾患的過分關注在患者的日常行為中佔了重要地位，並成為患者應付他人的一種方式。慢性疼痛綜合征（chronic pain syndrome)的病人就是如此的。此時心理及社群因素經由條件化行為的形成而決定患者的生理癥狀——此一現象可以用條件行為控制學(operant conditioning paradigm)的理論來解釋——並使這些身體癥狀受制於具體的環境力量之下。此時，光憑醫療本身無能（難以）抵消由這些力量所維持的疾患行為。事實上有時醫療本身也成為模塑這些慢性疾患行為的外界力量之一。在這種情況下，疾病（disease)本身可能因藥物治療而緩解，可是疾患(illness)行為卻因醫療關係而繼續存在。②有時慢性軀體化作用並不源自軀體或精神疾病，而是從小在家庭、學校及周遭社會文化環境的熏陶之下所習得的因應模式（coping style)或表達困惱的慣用方法。在許多社會裡，軀體化模式（somaticstyle)常被人們用來應付壓力及表達困惱。家庭、學校、工作、保險、福利、保健及其他社會機構常間接地、不自覺地扮演了支持此種方式的角色。疾患與困惱原是一項心身同時體驗的過程，但在某些情況下，文化所決定的行為準則、社交禮儀，或甚至語言用法，可能鼓勵軀體癥狀的表達。文獻早已詳載，殘疾可能（而且經常）被患者用來加強其個人的影響力，且在人際關係里促成有利於自己的變化。這些人際關係包括配偶、子女、父母、姻親、朋友、上級、同事、教師、醫務人員等。在這種情況下，殘疾既然能帶來經濟上的收益及其他的好處，其對生活能力的影響程度便不易減輕，有時甚或加重。這些由於人際關係的改變及經濟上的收益所構成的「社會性收益」一方面增強原先的「心身過程」，另一方面則維持病患行為的存在。

下面要提到的一點是許多學者曾經反覆說明而特別值得注意的。軀體化作用極少起因於詐病。這也就是說，軀體化作用的發生通常是患者所不自覺的。即使患者並無生理或精神的疾病，也無明顯的生活壓力，正常的生理反應也可以被擴大化而成為軀體化作用的基礎。例如Demers等人（1980)發現，正常美國成人通常每周有一次會覺得身體不對勁到可以稱之為「癥狀」的程度。這些癥狀大多輕微，不是很快消失就是不受重視而被拋之腦後，或只是加以注意直至恢復正常為止。只有極少數的癥狀被擴大化。許多研究提出，如患者面臨「心-群壓力」或習慣於過分關注身體癥狀，或者由某些生理現象所引起的癥狀，如頭痛、頭暈、疲乏等已成為患者慣用的因應模式及表達困惱的方式，而這些因應與表達方式又根源於患者所置身的文化，並能為其社會所容許，則此類癥狀便成為軀體化作用的淵藪。

從泛文化和歷史比較的眼光來看，軀體化作用可以歸納成多種不同的方式(Barsky和Klerman，1983)。這些軀體化方式尚未得到系統性的研究。但是基於許多已有的臨床文獻，下述分類系統似屬合理：①虛弱-耗竭方式(weakness-exhaustion style)，如神經衰弱；②對疼痛過慮方式（pain preoccupation style)，如慢性疼痛綜合征；③對疾患過慮方式（illnesspreoccupation style),如疑病症、軀體妄想，或對環境毒素（公害）可能引發的癥狀的集體過慮；④神經功能喪失或過盛方式（neurological loss or activation style),如癔癱、癔盲、癔性抽搐等轉換癥狀；⑤對腸道過慮方式（bowel preoccupation style)，如功能性腸道疾病、功能性便秘等；⑥對容貌過慮方式（cosmetic preoccupation style)，如過分擔心年齡、體重、皮膚斑點、性能力等。這種分類方式是試行性的，並不意味包羅萬象，筆者提出來的目的在於拋磚引玉。

有些軀體化方式與患者的文化背景密切相關，可以稱為文化性制約方式(culture bound style)。此類軀體化癥狀只存在於某一特殊文化或一組文化圈之內。例如：①印度及中國的精液損耗綜合征（在中國稱為腎虧），②馬來西亞的Latah及日本愛奴土著所有的Imu驚恐反應，③奈及利亞的（腦力過疲）(brain fag),④西方人對肥胖的過慮。了解文化制約綜合征（culture boundsyndrome）最好的方法，是追究這些癥狀背後的遍存各地超越文化的疾病因素，而只把與文化有關的癥狀當作是此種疾病表現的特例。同時，這些文化性軀體方式最好也是要容納於前述分類系統內，或其他超越文化的分類系統里來研究與了解。如在美國神經衰弱已不再被用做診斷名詞，但是在普通門診中，許多病人有虛弱、耗竭的軀體化方式。這些病人如果在中國可能得到神經衰弱的診斷，但並不被當作是軀體化的問題來處理。相反的，在中國的持續性頭痛軀體化方式的病人並無特殊診斷，如果在美國則會被診斷為慢性疼痛綜合征。這些例子表明，正如疾病（disease)需要泛文化的比較研究，軀體化方式的分類系統研究也可以用來作為疾患（illness)行為、因應模式及困惱表達方式的泛文化探討。

以下所列是一些極應探討的問題：①以描述現象學方法（descriptive phenomenology)研究不同社會中的主要軀體化方式。②測定軀體化作用在全人口中以及在不同的精神疾病及軀體疾病患者中的流行率。③探討不同的軀體化方式與性格及各種社會因素（性別、職業、教育、人種、宗教信仰等）的關係。④研討不同的軀體化方式如何影響求助方式及對治療的反應。⑤對疾患行為的種種人際用途（social use)(例如用來操縱配偶、獲得經濟補助、得到額外休假或避開困難處境）及文化含義（例如作為失敗的借口、疏離感的表現，以及賦予社會中較無權者以一些影響力）如何影響軀體化頻率及方式做跨文化的比較研究。軀體化作用的研究亦需要尋求更為精確的軀體化指標（生理的和行為的）以及更為嚴格的測定方法以確定擴大化過程中各種社會因素的影響。

軀體化作用過去有兩個方面常被誤解，在結束本文之前，也有必要澄清。

第一，軀體化作用與精神分析理論無關。精神分析理論主張潛意識心理因素較軀體癥狀為基本；心理癥狀經象徵的形式而轉化為軀體癥狀。其實軀體化作用應被視為一個描述性術語，用來描述同時並存的生理、心理及社會各種困難綜合起來如何強化及維持疾患行為的癥狀。

第二，探討軀體化作用並不意味著神經衰弱的診斷不如抑鬱症來得確實。事實上，這兩種現象可說是相互重疊，可以看作是一體的兩面，或是對同一事物的兩種不同的觀察方法。本文主張，臨床所見的抑鬱症是與軀體化作用有關的精神疾病的一種，而神經衰弱則是對疾患的體驗和疾患行為表現的一種類型(一種軀體化方式)。抑鬱症或是原發性的或是繼發於神經衰弱，但前者並不比後者更為基本或更為重要。對神經衰弱這樣的疾患行為的診斷和治療，其實是和診斷與治療抑鬱症這樣的疾病同樣重要的。

根據作者個人的印象，目前中國的精神科醫生比較注意軀體化的疾患方式，而美國的精神科醫生則未充分注意疾患行為的現象學，有過度診斷抑鬱症的傾向。這並不意味著中國的精神科醫生漏診了抑鬱症，或是美國的精神科醫生漏診了神經衰弱。事實上是雙方的醫生在面對這一複雜多面的問題時注重了不同的側面，採取了不同的途徑去了解它。在中美兩種社會裡，精神醫學的專業發展不僅受制於各自的現實情況及歷史背景，也深受其所在地文化常規的影響。神經衰弱一詞在中國較易於被使用，此一診斷也可能較合適於那樣的社會環境。這其間的緣由作者在另一文中（Kleinman，1982)已經評述過，經由這樣的比較，我們也逐漸了解到，處身中美兩國社會裡的精神科醫生，如能互取所長，擴大其診斷觀點，同時去注意精神與軀體癥狀、軀體化方式，以及前述種種誘導軀體化作用的來源，則雙方都會收益不少。不同的精神醫學傳統互相學習是非常有價值的，但這還不夠。更進一步，全世界的精神科醫生需要合作來發展出一套更寬廣的，能同時容納社會、文化、生理及心理因素的觀念結構。

神經衰弱和抑鬱症都是客觀存在的，但一個不能等同或取代另一個。軀體化作用不但存在於神經衰弱和抑鬱症，也可見於許多其他的疾病，甚至日常生活行為之間。它可以說是「生-心-群」三方面互相影響的橋樑。它的存在建基於可以觀察得到的行為，同時受到臨床經驗與科研結果的廣泛支持，因而不能輕易被當做空泛的理論而加以抹殺，就像神經衰弱和抑鬱症一樣，都是客觀存在的。本文作者最後要再強調，軀體化作用的研究對於各種不同的精神醫學、行為及社會科學，以及文化觀點的整合，是特別有用的。

附註：

1.在本文中，軀體化作用並不是DSM-Ⅲ中所定義的軀體化疾病。

2.在本文中「疾患（illness)」指個體在特定的社會文化下習得的體驗和表達癥狀的方式。疾患是對「疾病（disease）」所引起的生理變化的「心-群」反應。疾病這一術語在此處定義為能引發癥狀的生理功能失常。

3.有人誤認為軀體化作用一詞意味著有此一傾向的人們不善於感受及表達深藏的感情，因為他們在發展過程中未能由較低的軀體定向層次發展到較高的心理自知的層次。依照這一誤解，軀體化作用成了一種污衊性的用語，此一看法純系誤解。任何讀過中國歷史與文學的人都不會不相信中國文化蘊含豐富的情感表達與體驗。同時，心理人類學家也告訴我們前述由軀體到生理的發展過程是並不存在的。

4.本文由許又新自行翻譯成中文，文中觀點系作者個人的看法。

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