局部晚期肺癌：放療的主戰場
什麼是局部晚期肺癌？
這指的是，肺部原發腫瘤較大（大於5厘米），侵犯胸壁、膈肌等；或中央型病灶鄰近或侵犯縱隔大血管、臟器；或有縱隔、鎖骨上淋巴結轉移，但還未有其他遠隔臟器的轉移（如：肝、骨、腦、腎上腺、對側肺、胸水找到癌細胞等）。在這期里，我們主要討論的是局部晚期的非小細胞肺癌。
初次就診的肺癌患者中，大約有60%是局部晚期。這個期別通常手術機會不大。一旦侵犯了重要的臟器，例如心包、大血管、食管等，如果要完整切除腫瘤，不僅需要切除大量的肺組織（有時需要多個肺葉切除甚至全肺切除），還需要部分切除這些被侵犯的正常組織器官。所以，即使能手術，也要冒著較大的風險，並且術後面臨的併發症也會比較多，患者的生活質量很差。而這個期別的肺癌，多數已經出現向遠處播散的傾向，故即使切除了肉眼可見的腫瘤，也不代表切除乾淨，還可能有肉眼發現不了的微小殘留病灶。因此，一味追求「斬草除根」的患者請慎重考慮，冒著那麼大的風險動手術，犧牲手術後的生活質量，換來的可能也未必是您所期望的「根治」的結果。
目前對於不可手術的局部晚期肺癌，放療聯合全身化療是國際公認的標準治療。放療和手術一樣是局部治療手段，但無需麻醉、開胸或切除重要臟器，而是通過放射線聚焦胸腔內的腫瘤，有效地控制和破壞腫瘤的生長，同時又最大程度地保留重要器官的功能；而全身化療的配合，可以到達局部放療所未能抵達的部位，清掃微小的播散病灶，而且還能起到增加腫瘤對放療的敏感性的作用。打個比方，在戰場上，放療就是枚針對性強且破壞力大的導彈，而化療就是用炸彈進行地毯式轟炸，兩者聯合才能發揮最大的殺傷效果。
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有人會問，既然化療到達的範圍更廣，為啥還需要放療呢？可別忘了，局部晚期的肺癌通常腫塊比較大，生長快速的腫瘤血管是畸形的，因而腫瘤中央的血供通常不那麼豐富，化療藥物可能不能很好地深入腫瘤內部發揮作用。如果化療不能把腫瘤細胞完全殺死，過不了多久殘餘的腫瘤細胞又會死灰復燃、捲土重來。這時候，就需要放療這枚導彈集中火力對準腫瘤的「老巢」進行定點清除。而且，和真正的晚期肺癌不同，局部晚期的肺癌還只是局限在胸腔里，還未廣泛播散到多個遠處臟器，因此剿滅敵患的主力軍非放療莫屬。擒賊先擒王，只有主要病灶得到了控制，才能阻止其中的腫瘤細胞脫落、進一步播散到遠處。
那麼，既然放化療要聯合，孰先孰後呢？您一定猜到了，當然是導彈和地毯式轟炸同時並用威力最大。已經有確鑿的臨床證據證明，在局部晚期肺癌中，同步放化療優於序貫放化療，也就是說，兩種戰術同時用，比一樣一樣挨個兒用要有效得多。但有時候，肺部腫瘤比較大，如果直接採用同步放化療，可能會牽連較多的正常肺組織和其他重要的縱隔臟器，帶來更多的毒副反應。這時，就需要先通過適量的化療讓腫瘤縮小到一定程度後，再用同步放化療來加強對腫瘤的控制，如此以減輕治療的毒副反應。需要注意的是，化療一或兩次後腫瘤如果縮小，宜儘早加上放療，因為越早有效地控制原發的病灶，越有可能給患者帶來長期的生存獲益。序貫進行的化放療也可能會有化療無效而腫瘤繼續長大的風險，這種情況更應馬上接受放療，而不是嘗試換藥繼續化療。道理您懂的，如果炸彈沒能減滅敵軍威力，敵軍反而越發壯大，換種炸彈繼續轟，不如用定點導彈直搗敵軍的司令部。一句話，局部晚期肺癌，放療的參與宜早不宜遲，切莫待到腫瘤負荷太大時才想起放療，那可就錯過了疾病控制的最佳時機。
值得一提的是，同步放化療的治療強度較大，患者的體質能否耐受同步放化療，需專業的放療科醫師進行評估。在身體條件允許的情況下，應鼓勵放化療同步進行。但如果實在無法耐受同步治療，則應當考慮序貫化放療或單純放療；如果勉強進行同步治療，很有可能敵我同傷，欲速則不達。如果想要多了解放療的毒副反應，請繼續關注此公眾號的後期更新。
一定有些「學術型」的病友們會關心近期關於局部晚期肺癌的國際研究結果。的確有研究顯示，無法切除的局部晚期肺癌同步放化療後，採用靶向免疫藥物（Durvalumab）維持治療，可以顯著延長疾病控制時間，為該期別的患者帶來更多的希望。但可惜的是，國內暫時獲取不到這種靶向免疫藥物。非常希望能在不久的將來，這種藥物能早日獲批進入中國，為我們的肺癌患者帶來福音。
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