孕婦感染HPV，必須要剖宮產嗎？

原標題：孕婦感染HPV，必須要剖宮產嗎？

導語

關於HPV感染傳播方式、傳播機制仍不十分明確，妊娠合併HPV感染後能否經陰分娩，進行剖宮產手術是否可有效預防母嬰之間的傳播？

關於妊娠期合併HPV發生率的調查，結果相差極大。據2013年發表的一篇薈萃資料，發生率在6%-65%之間，平均為24%。HPV根據病毒致癌性的高低分為低危型HPV、高危型HPV兩大類。目前認為由於妊娠後體內一系列生理變化的發生，其作為獨立因素，增加了HPV的易感性。

隨著人乳頭瘤病毒（HPV）在人群中的感染率增加，妊娠女性合併HPV感染後的分娩方式問題，逐漸引起醫療工作者的關注。關於HPV感染傳播方式、傳播機制仍不十分明確，國際上尚缺乏大樣本的臨床試驗研究結果以及基於專家共識的診療規範推薦，這給臨床醫生和廣大患者帶來了諸多困擾。

許多孕婦疑問，妊娠合併HPV感染後能否經陰分娩，進行剖宮產手術是否可有效預防母嬰之間的傳播？帶著這些問題，我們首先需了解妊娠期HPV感染的特點，母嬰之間HPV傳播的途徑，以及HPV感染對新生兒預後的影響。

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妊娠期HPV感染的特點

關於妊娠期合併HPV發生率的調查，結果相差極大。據2013年發表的一篇薈萃資料，發生率在6%-65%之間，平均為24%。HPV根據病毒致癌性的高低分為低危型HPV、高危型HPV兩大類。目前認為由於妊娠後體內一系列生理變化的發生，其作為獨立因素，增加了HPV的易感性。

妊娠後機體內發生的生理變化包括：（1）免疫狀態的改變：為避免胎兒受到母體免疫排斥，胎盤分泌大量如人絨毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盤催乳素（hPL）、雌激素、孕激素，同時體內腎上腺素的分泌量也增多。這些激素會抑制體內的免疫反應，還能促進血漿中產生大量抑制物以抑制淋巴細胞轉化。同時胎兒在發育過程中產生多種癌胚抗原如甲胎蛋白，也能抑制母體免疫反應。因此，妊娠期母體內處於一種免疫耐受或免疫無應答狀態。體內免疫力低下，抗病毒能力下降，HPV複製活躍，致使母體感染率高於非孕期。如果同時有其他產科合併症存在（如妊娠期糖尿病），感染率還會進一步增加。（2）妊娠期體內雌、孕激素、促性腺激素分泌量增加，可增加HPV非編碼的轉錄活性，增加HPV易感性。（3）妊娠期盆腔充血、生殖系統血供豐富，陰道分泌物增多，潮濕的環境等都是可以促進HPV侵襲、增殖的極有利條件。

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HPV母嬰傳播機制

目前認為HPV在母嬰之間的傳播途徑有垂直傳播、水平傳播。

（1）母嬰之間的垂直傳播可經羊水、胎盤、臍血引起胎兒宮內感染，或分娩時經產道傳播。對HPV感染的孕婦進行研究，胎兒附屬物中，或剖宮產分娩胎兒的陰莖包皮、口腔中可檢測到HPVDNA，其與孕婦HPV感染類型一致，證實有宮內感染情況。另外一種垂直傳播途徑，是在分娩過程中，新生兒接觸感染HPV的宮頸或陰道。

（2）HPV可經過母乳餵養，或日常生活接觸引起母嬰間的水平傳播。雖然傳播發生率很低，但作為一種傳播方式需要引起我們的重視，進一步研究還應當把新生兒接觸人群，如父母、兄弟姐妹均納入研究。

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HPV感染對母嬰的影響

（1）對孕婦的影響：由於妊娠可作為獨立因素影響HPV感染，多數孕婦表現為高水平無癥狀的HPV感染。感染HPV的女性，妊娠後更易合併尖銳濕疣或宮頸上皮內瘤變（CIN）。與非孕期相比，妊娠期間的尖銳濕疣數目多、體積大、增長迅速，甚至可發展為Buschkel Oewenstein瘤（巨型瘤）。有時疣體可覆蓋陰道、會陰，導致經陰分娩時局部大量出血，甚至軟產道裂傷。同時疣體容易發生破潰，進一步增加生殖系統感染率。還有研究提出，HPV感染可能與胎膜早破的發生相關。

（2）HPV感染對胎兒及新生兒預後的影響：妊娠合併HPV感染可能會導致流產、早產，對於是否增加胎兒畸形、胎兒宮內窘迫的發生，目前尚無定論。

目前研究認為新生兒的HPV感染多來自母嬰間垂直傳播（尤其是6/11型），有學者動態監測了新生兒在出生時、生後48-72小時、生後6周的咽部分泌物HPV感染情況，發現隨著時間延長，咽部HPV感染呈現下降趨勢，新生兒的HPV感染常在出生後6個月自然轉陰。

臨床上嬰幼兒HPV相關的皮膚、粘膜病變並不多見，表現為肛門及生殖部位的先天性尖銳濕疣、結膜乳頭狀瘤以及喉乳頭瘤病。新生兒呼吸道乳頭瘤病的發生率約為0.7%，病死率較高。呼吸道乳頭瘤病也可在青春期發病，表現為咽部散在的粟粒樣或息肉狀、菜花樣贅生物，引起聲音嘶啞、呼吸困難，具有容易複發、難以根治的特點。在臨床上，對於無性生活的青少年感染生殖部位尖銳濕疣，或反覆發生的呼吸道乳頭瘤病，應當高度懷疑先天性HPV感染可能。

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HPV感染者分娩方式的選擇

K.Chatzistamatiou等學者2015年發表的meta分析中，合併HPV感染的女性，剖宮產手術及經陰道分娩後新生兒HPV感染率分別為15%、28%。結合現有研究結果：（1）剖宮產手術只是避免了母嬰間經產道HPV垂直傳播的發生，還有母嬰間水平傳播、分娩後母乳餵養等其他傳播途徑的存在，剖宮產手術後新生兒仍有大約15%的感染率，並不能完全達到保護子代的作用；（2）新生兒的HPV感染預後較好，常在出生後6個月自然轉陰，極少發生HPV的持續感染；（3）新生兒、青少年呼吸道乳頭瘤病等嚴重併發症的發生極為罕見。

因此，合併HPV感染的女性可經陰分娩，剖宮產手術也無法有效預防母嬰之間的傳播。只有當巨大的生殖道疣阻礙陰道分娩或可能引起嚴重出血、生殖道損傷時，才將剖宮產手術作為首選。但臨床上仍應積極宣教，降低妊娠期HPV的感染率，進而降低新生兒的感染率。

來 源：公眾號"張師前"（微信號：Gynecol-Oncol）

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