亞洲人群需要降低重組組織型纖溶酶原激活劑的劑量治療急性缺血性卒中嗎？

Current status of intravenous tissue plasminogen activator dosage for acute ischaemic stroke: an updated systematic review

Xia Wang, Shoujiang You, Shoichiro Sato, Jie Yang, Cheryl Carcel, Danni Zheng, Sohei Yoshimura, Craig S Anderson, Else Charlotte Sandset, Thompson Robinson, John Chalmers, Vijay K Sharma

DOI: 10.1136/svn-2017-000112

解讀專家

李淑娟，女，博士，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科副主任，主任醫師，副教授，碩士研究生導師。先後於白求恩醫科大學、首都醫科大學、美國伊利諾伊大學和澳大利亞皇家墨爾本大學神經病學中心學習。致力於腦血管病和神經系統急危重症的救治和神經保護機制的研究，另外在肝豆狀核變性的診療中頗具心得。主持國家自然科學基金2項，北京市自然科學基金2項等共計7項基金，以第一/通訊作者發表SCI論文12篇，核心期刊論文40篇。曾獲得中美卒中學會特別獎、全國神經病學青年醫師演講比賽一等獎。目前兼任北京生理科學學會組織委員會主任委員，常委。中國卒中學會青年委員會常委，北京醫學會神經病學分會青年委員等。

中文解讀

在歐美國家，急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke, AIS）患者在4.5小時時間窗內給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rtPA）阿替普酶治療的標準劑量為0.9 mg/kg，然而在亞洲國家由於對患者顱內出血風險的擔憂以及患者經濟承受能力的差異, 不同國家或地區在臨床實踐中選擇應用低劑量rtPA，日本甚至將0.6mg/kg納入其指南。而我國缺血性卒中診療指南則與歐美國家保持一致，同樣推薦應用0.9 mg/kg標準劑量。故而，rtPA治療AIS的最優劑量仍存有較大爭議，尤其是在亞洲國家。

2016年卒中強化高血壓控制與溶栓治療研究（ENhancedControl ofHypertensionANdThrombolysis strokEstuDy, ENCHANTED）結果在西班牙召開的歐洲卒中組織會議（European Stroke Organisation Conference, ESOC 2016）上發布並在線發表於新英格蘭醫學雜誌（The New England Journal of Medicine, NEJM），結果提示低劑量rtPA在顱內出血（intracerebral haemorrhage, ICH）率方面比較安全，但並未達到主要療效終點的非劣效性標準。2017年11月本文作者，來自澳大利亞的王霞博士等人在JAMA Neurology上發表了他們的ENCHANTED研究二次分析結果，發現不同年齡、種族或嚴重程度的患者採用低劑量與標準劑量的rtPA治療療效（不良預後包括死亡或殘疾）並無差異。同樣，對於亞裔及非亞裔人群採用低劑量與標準劑量rtPA的療效無顯著差異。

為了更新應用低劑量rtPA對比標準劑量rtPA的有關證據，作者團隊系統性回顧了截止至2016年8月22日以前發表的所有亞洲人群相關研究，共入組26項觀察性研究、一項隨機對照試驗研究，共計23,210例患者。結果表明，低劑量rtPA與死亡或殘疾風險的增加、死亡、sICH風險的降低無顯著相關性。

同時本文作者也提出了目前亞洲地區各國家應用低劑量rtPA時存在的問題。一是儘管應用低劑量rtPA，但是不同亞洲國家入組人群基線特徵不同，應用的rtPA劑量不同，治療AIS功能預後與出血風險迥異。二是亞洲AIS患者合併小血管病的比例非常高，且不同研究中納入的缺血性卒中類型、嚴重程度亦不同，患者對rtPA的反應亦不同。三是儘管rtPA的總劑量較標準劑量組低，但ENCHANTED研究給予的rtPA首劑量為總劑量的15%，基本等同於標準劑量時的靜推劑量，有利於動脈在23分鐘內的快速開放。而其他研究所採用的首劑量差異較大。

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