關於中藥注射液的真實觀點

這段時間，國家針對注射液的監管政策趨嚴。

中辦、國辦印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，其中第十一條，第二十五條，讓中藥注射液的安全性問題再次成為熱議焦點。

（十一）嚴格藥品注射劑審評審批。

嚴格控制口服製劑改注射製劑，口服製劑能夠滿足臨床需求的，不批准注射製劑上市。嚴格控制肌肉注射製劑改靜脈注射製劑，肌肉注射製劑能夠滿足臨床需求的，不批准靜脈注射製劑上市。大容量注射劑、小容量注射劑、注射用無菌粉針之間互改劑型的申請，無明顯臨床優勢的不予批准。

（二十五）開展藥品注射劑再評價。

根據藥品科學進步情況，對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。上市許可持有人須將批准上市時的研究情況、上市後持續研究情況等進行綜合分析，開展產品成份、作用機理和臨床療效研究，評估其安全性、有效性和質量可控性。通過再評價的，享受仿製葯質量和療效一致性評價的相關鼓勵政策。

也就是說，從今往後，中藥注射製劑必須嚴格審評審批，沒有絕對臨床優勢的中藥或方劑，或將被限制成為注射製劑。這與近年來中藥注射製劑臨床不良反應劇增不無關係。

中藥注射劑是是安全隱患，還是救命葯

事實上，中藥注射劑是我國特有的藥品品類，最早歷史可以追溯到1941年，八路軍129師製藥所研製了柴胡注射劑，以防治流感。到上世紀六七十年代，國家鼓勵發展中醫藥，中藥注射劑進入快速發展期，達一千多種。經過歷次葯政管理與標準提高後，不少品種已被淘汰。目前，經國家正式批准生產使用的中藥注射劑有一百多種。

吳湞表示，在缺醫少葯的年代裡，中藥注射劑起到了很好作用，但大多數品種都獲批於1985年之前，臨床有效性數據、安全性數據嚴重不足。浙江省麗水市人民醫院醫生謝雅清等曾在2011年一篇論文中，調查分析了30份中藥注射劑說明書，發現其中僅有4份具體描述了臨床試驗。

事實上，自2006年魚腥草注射液事件（當時多名患者因使用魚腥草注射液而出現嚴重不良反應甚至死亡）之後，一連串危及生命的不良反應事件，中藥注射劑已經成為不可忽視的臨床安全隱患。

「過去對於中藥注射劑使用中暴露出來的問題沒有辦法進行系統監測，所以無法斷言它是否安全。」華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊說，全國藥品不良反應監測網建成以後，中藥注射劑成為重要監測對象，其不良反應/事件的發生比例高到了觸目驚心的程度。

南方周末記者查詢歷年國家藥品不良反應監測報告得知，2010年到2016年，中藥注射劑連續佔據中藥不良反應/事件排行的首位，且報告數、嚴重報告佔比也逐年上升。2012年監測網收到的所有嚴重不良反應報告中，排名前20位的中成藥均為中藥注射劑。

「若是現代的化學注射藥品，有這樣的不良事件發生率，早就退市了。」陳昊感嘆。

中藥注射製劑不良反應多與濫用有很大關係

從風靡一時的魚腥草注射液到人人皆知雙黃連注射液，從清開靈注射液到前不久的紅花注射液和喜炎平注射液，中藥注射製劑似乎走到不得不嚴格控制的境界，其不良反應很多時候都是致命。

一方面來自於中藥成份複雜、不單純，必然很難做到絕對化安全可靠；另一方面來自於臨床濫用、不按照中醫理論和標準運用，寒熱不分、虛實不辨，必然會出現很多必然和偶然不良反應。

曾有報道，我國70%的中成藥由臨床醫生開出，可想而知，中成藥包括中藥注射劑被濫用到什麼境界。

有業內人士認為，注射是相對不安全的給葯途徑，具有一定的危險性。注射劑的技術要求和質量標準也是最嚴格的，其中最主要的是注射劑必須成分清晰、藥品純凈度高、療效有充分證據、毒副作用明確。這是國際醫學界的共識，也是最基本的原則，而中藥注射液卻是有違這些原則，更不安全。

根據2015年國家藥品不良反應監測年度報告，全國藥品不良反應監測網路共收到中藥注射劑報告12.7萬例次，其中嚴重報告9798例次(7.7%)。2015年中藥不良反應/事件報告中，注射劑佔比例為51.3%，與2014年相比降低2.1%。

自2011年，國家實施「限抗」政策以來，中藥注射劑的銷售規模從300億元已經上升到500億元至600億元。然而，中藥注射劑的療效以及安全性一直受到市場的質疑。2017年開始啟動的《關於做好中藥注射劑安全性再評價工作》以來，中藥注射劑就面臨著更嚴峻的考驗。

但是從另外一個角度看，再次推動中藥注射劑再評價工作，其實是給中藥注射劑生產企業一個重要的機會和緩衝時間，而且本次再評價涵義更加廣泛，不僅僅是安全性問題，還包括質量、有效性等，企業如果能證明品種的臨床價值，包括臨床使用的必要性、不可替代性、安全性、質量的可控性等方面的優勢，或許依然可以創造出很高的市場價值。

如何正確看待中藥注射劑？

就中藥注射液來說，其實有很多優秀的中藥注射液品種。

比如銀杏葉注射液，這品種就是行銷全球的植物提取物注射液。

銀杏葉注射液有大量的臨床數據，也有全球大量的研究報告，在安全性和有效性方面，都有充分的證據鏈條。

而且，銀杏葉注射液在很多國家都有銷售和臨床應用。國內也有很多生產企業生產銀杏葉提取物注射液，比如悅康銀杏葉提取物注射液、金納多(銀杏葉提取物注射液，德國生產、台灣產)等等。

在一次中藥注射劑風險控制專題座談會上，中國工程院李連達院士曾經表達了以下觀點：

第一，相比口服製劑，中藥注射劑的特點是起效快、作用強，適用於急、危、重症患者的搶救治療。所以中藥注射劑必須發展，而且要加強發展！不能因噎廢食，不能因為一些問題，或者一些學者否定，那麼就全盤否定，當然也不能夠盲目亂髮展。

第二，不能用「不良反應例數」代替「不良反應發生率」，不良反應例數高，並不代表藥物安全性下降。中藥注射劑企業應該聯合科研單位和臨床專家，通過科學研究告訴公眾產品的不良反應發生率、毒副反應有哪些。

第三，中藥注射劑應該有一個合理使用規範。另外用藥過程中，聯合用藥也要有嚴格控制，特別是不允許在同一個點滴瓶里混合使用。

第四，中藥注射劑最重要的不良反應是過敏性休克，因此安全性研究，重點在於防治休克。

中國中醫科學院院長張伯禮院士也指出：「出現不良反應不可怕，需要認真分析其屬於哪一類。中藥很多是類過敏反應，不是真正的過敏反應。類過敏反應能不能早期診斷？類過敏反應能不能預知？類過敏反應的物質是什麼？類過敏反應體內的病理過程是什麼？」

軍事醫學科學院高月研究員團隊對10種中藥注射液進行了研究，發現其過敏性特點與真正的過敏反應不同，為「類過敏反應」。也就是說並非由人體產生免疫抗體形成過敏反應，而只是緣於藥物本身的刺激，如果能夠合理控制劑量、降低輸液速度，完全可以降低不良反應發生率。該項目獲得2013年國家科技進步獎一等獎。

很多中藥注射液現在缺乏的是安全性和有效性的臨床證據

我們都知道，很多中藥注射液是沒有臨床數據的，所以，發生毒副反應後，說不清到底是產品本身問題、生產過程問題、倉儲物流問題、醫生使用問題還是患者體質問題。

由於缺乏臨床數據，調查取證以及最終的責任認定都存在很大的不確定性。

其實在2009年，國家食葯監總局就提出中藥注射劑再評價進程：將根據中藥注射劑的生產狀況、臨床使用情況、不良反應監測情況、藥品標準、藥品抽驗結果等情況，分類進行再評價。

2009年之後，很多中藥注射劑生產企業，就開始積極進行中藥注射劑臨床再評價工作，至今取得了大量的可靠的臨床數據，這些負責任的生產企業也因積極進行臨床再評價獲得了很好的市場效益。

未來在國家5至10年注射劑再評價中，很多負責任的中藥注射劑生產企業會脫穎而出，成為行業的佼佼者。

醫藥知名人士時曉光認為：要用西藥的標準來要求中藥，不僅僅有效，也要告訴大家為什麼有效，這個效果可以多強大，可以有多安全。治病救人本來就是一門科學，科學的最大特點就是可以重現。

醫藥知名人史立臣認為時總的觀點非常對，就是有效性、安全性和質量控制是未來中藥注射劑的真正缺一不可的發展根基。

真誠希望更多的具有安全性、有效性的中藥注射劑產品在注射劑再評價中脫穎而出，並像銀杏葉提取物注射液一樣，走向全球。

綜合：公共衛生、南方周末、賽柏藍、基層公社、史立臣

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