老年肱骨近端骨折治療策略

作　者：王　蕾　上海瑞金醫院

編　輯：馬雲飛　南方醫科大學南方醫院

視頻導讀

肱骨近端骨折約佔全身骨折的4%-5%，其中15%是複雜不穩定的骨折，近年來隨著進入老齡化社會，其發生率持續升高，其中3/4發生於老年骨質疏鬆患者。由於治療後存在肩關節功能差、內固定失敗率高、肱骨頭缺血性壞死的風險高等問題，目前已經成為創傷骨科治療的難點之一。本視頻中來自上海瑞金醫院的王蕾教授介紹了肱骨近端骨折的治療原則和老年骨質疏鬆性骨折的治療策略，並且結合典型的臨床病例針對老年骨質疏鬆性肱骨近端骨折及其合併損傷的診斷、治療策略以及術後康復等問題進行了系統的闡述，對臨床治療具有一定的指導意義。

重點介紹

亮點一：肱骨近端骨折治療的基本原則：明確骨折的類型，正確診斷；了解患者骨質的情況；術後避免複位丟失和切割；有效複位固定大結節；有效處理骨折伴發的損傷。

亮點二：骨質疏鬆的解決策略：利用鎖定鋼板；利用腱骨結合部的縫合技術；避免骨折斷端間隙及過度複位；必要時利用植骨來加強固定的強度；利用新技術治療骨質疏鬆。

亮點三：對於複雜肱骨近端骨折的治療，可以採用：肩袖縫合技術以增加固定的穩定性；解剖複位並選擇最佳的肱骨距螺釘；骨水泥的錨定以增加骨質疏鬆性骨折的穩定性。

亮點四：術中不僅需要消除骨折斷端空隙恢復外側塌陷的穩定性，其內側支撐同樣重要，如果沒有恢復內側的重建和支撐，可能會導致肱骨頭內翻畸形。

亮點五：臨床文獻研究發現：骨水泥注射能夠加強骨質疏鬆內固定的穩定性。骨水泥是對骨質疏鬆性骨折內固定的有效對策。

亮點六：對於肱骨近端骨折的治療，只關注骨折及骨折相關併發症的發生是不夠的！同時需要關注肩袖、肩胛盂及盂唇的損傷。

亮點七：肩袖損傷發生率隨年齡的增長而升高，≥40歲，發生率＞30%；而≥40歲，發生率超過80%。同時研究發現：2部分肱骨近端骨摺合並肩袖損傷的發生率最高。

亮點八：研究發現：肱骨近端骨摺合並的肩袖損傷多為不同肌腱間的縱行撕裂，而橫行的撕裂多為慢性退變導致。同時約70.27%的肱骨近端骨折患者存在肩袖損傷，其損傷程度與骨折的嚴重程度呈正相關，與術後的關節功能呈反比。

亮點九：研究發現：肱骨近端骨摺合並肩袖損傷採用保守治療的功能評分顯著低於手術患者。

亮點十：肱骨近端大結節骨折的分型。

I型：撕脫型骨折，約39%，骨塊較小，骨折線為水平型，損傷機制與肩袖撕裂相似。

II型：劈裂型骨折，約41%，骨塊較大，骨折線為垂直型，損傷機制可能是肩關節脫位或半脫位時關節盂前緣撞擊所致。

III型：壓縮型骨折，約20%，骨折塊向內下方移位，損傷機制是肱骨頭脫位時撞擊關節盂下方或極度外展時撞擊肩峰下方所致。

亮點十一：肱骨近端骨摺合並的肩袖撕裂損傷特點：初始顯著移位；脫位複位後仍然明顯的移位；一般無移位的骨折恢復差；同時注意老年人本身就存在肩袖的慢性損傷。

總結

王蕾教授強調：對於老年肱骨近端骨折的治療，首先要關注骨的質量和骨折的結構分型；其次需要關注合併周圍軟組織的損傷情況，如：肩袖、肩胛盂以及盂唇的損傷；治療過程中需要結合CT和MRI詳細了解損傷的範圍，避免常規手術治療的陷阱。術中精確複位、穩定固定、熟悉手術技術，並且重建內外側結構的穩定性，才能獲得良好的效果，有助於術後功能的康復。

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