周毅德：淺談濕熱眩暈證臨床體會
導語：大家好，今天我將討論一下有關濕熱眩暈臨床的一點體會。為什麼選擇這麼一個題目呢，因為這個內科的濕熱病證比較常見，臨床上，我們見到了很多濕熱病證，治療起來比較棘手。
接下來，主要談談兩部分的體會，一部分是有關內科濕熱病證的臨床治療常用的方法；另一部分是分享眩暈病例，以及治療之後的一些臨床體會。
臨床治療常用的方法
內科的濕熱病證不同於外感濕熱，即我們常說的「濕溫」。內科濕熱病證的典型病例可見於臨床各科，很多都屬於中醫臨床的一些疑難病症。內科濕熱病證大部分，都是由於最初發病之後，由於醫者失治和誤治致使病邪深入行程，而逐漸形成的病或者證候。
在臨床上我們見到的濕熱病證有很多。例如：濕熱郁證發熱、濕熱咳嗽、濕熱引起的自汗和盜汗、濕熱眩暈（今天我們講的病例）、濕熱胸痹、濕熱上擾引起的不寐（即失眠）、濕熱痹證、濕熱痿證等等。
很多內科的濕熱病證中，大多都具有寒熱虛實錯雜的特點。癥狀矛盾複雜多變、病程纏綿、治療較棘手。我們通過臨床觀察一些有關濕熱的病例，總結了以下幾種常用的治療方法。
1、健脾化濕
濕熱病證的中心在於脾氣虛弱。張錫純曾說過，脾氣虛弱，內而生濕，脾虛運化失常，水濕內停，郁而化熱，稱為濕熱。
我們從臨床中也觀察到脾胃不健是形成濕熱的重要原因。所以說健脾是去除濕熱的重要手段，脾氣健旺，濕邪易除，濕熱得清。而健脾化濕是濕熱病證治療的關鍵，我們常用一些健脾的藥物。比如山藥，白朮，茯苓，薏苡仁，扁豆等等，化濕如我們常選用的藿香，佩蘭，車前子等等。
2、剛柔相濟
脾臟是喜剛燥，胃是喜柔潤。剛，指的是健脾燥濕，柔，指的是養胃生津。一般來說，濕熱病，濕困脾臟，脾失運化，胃被邪阻，失於柔潤，濕熱久居，化燥傷津，臨床上表現為膩苔。
濕熱病患者的舌苔多為膩苔，但是和一般膩苔不一樣的是，舌中會見到紅赤的，剝離樣的舌質。有很多患者還伴有嘔吐，泄瀉等脾濕胃燥的一些臨床癥狀。
剛柔相濟，我們在臨床選擇藥物的時候，一般是健脾化濕和養胃生津的藥物同時使用。常用的党參，茯苓，半夏，白朮，麥冬，石斛，玉竹，生梨汁，西瓜汁，甘蔗汁，生地汁等等。臨床使用的時候我們要注意，選用剛燥藥物不宜過分的燥烈，選用柔軟的藥物也不能過分滋膩。
3、升降通用
脾升得健，胃降則和，濕熱困阻，脾胃受困，升降失司，氣機得不到宣暢，治療起來，我們應該以升降中焦為核心的治療方法。
升降通用的意義在於宣暢氣機，濕熱壅中，納谷獃滯，就會導致患者出現頭蒙不清，倦怠乏力，肢體困重。所以我們選擇芳香化濁的藥物。常用的藥物如升麻，柴胡，藿香，佩蘭，蔻仁，豆卷，薄荷，枳實，杏仁，厚朴，薏苡仁等等。
4、兼治痰瘀
痰濁和瘀血是濕熱最容易兼夾的病理因素。濕熱內蘊，氣化失司，正氣得不到宣布，氣機不暢，就容易導致津液凝聚而生痰。氣血受阻而成瘀，就形成了濕熱兼痰瘀的臨床證候。另一方面，濕熱如果蘊於體內，化而為熱，熱鬱血脈也可以形成瘀血。《金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣篇》曾經說過：「熱之所過，血為凝滯」。
王清任的《醫林改錯》當中也提到過血受熱則煎熬成塊，因此，臨床的濕熱夾痰、夾瘀都表現出一些疑難怪病，這就是我們臨床常說的怪病多痰濕，難症多有瘀血。所以治療起來，臨床治療上，要兼治痰瘀，我們臨床選擇藥物如蒼朮，香附，牡丹皮，白芥子，竹瀝，瓜蔞，赤芍，鬱金，蟲類藥物如水蛭，僵蠶，全蠍等。
5、通常達變
常與變的是辨證關係。濕熱病在發病過程中病變是複雜的，治療起來也需要通常達變，靈活的掌握臨床的治療方法。
常規治療：如清熱利濕，芳香化濕，淡滲利濕，健脾化濕等等，這屬於常規的治療方法。
那麼濕熱病的特殊治療方法，除了這些常規治法之外，還有一些我們就稱之為一些變治法。舉兩個小例子：
一個是清宣開提法。清宣開提法在通常達變的治療方法中，是用的一種巧勁，濕熱病，調理升降的變通法之中，濕熱瘀滯，臨床見小便澀滯不暢，故以通利小便，我們稱之為暢法，但是在某些情況下，這個從開提肺氣著手，就是臨床經常說的提壺揭蓋法，會起到意想不到的效果，清代的薛生白，濕熱內阻，肺胃不和，嘔吐不止，使用蘇連飲，黃連1-1.2克，蘇葉用到0.6-0.9克，就二三分清宣氣機，達到止嘔的目的。
在臨床上治療濕熱病，遇到這一類濕滯瘀滯，小便澀少不暢的時候，我們有時候會用些浮萍，蘇葉，瓜蔞等清宣肺氣，達到利小便的目的，這也是我們說的提壺揭蓋法的一種臨床使用。
另一個我們稱之養陰除濕，濕熱病使用利濕清熱，臨床上忌滋膩，但濕熱日久，有化燥傷陰的情況下，那我們通常也採用養陰清熱與利濕同用，會收到良好的效果。但是選擇用藥的時候，我們一般會選擇養陰清熱而又不太滋膩的藥品，比如說玉竹，蘆根，西瓜汁，元參，生地，女貞子。
選用利濕藥物的時候，需要注意化氣利濕還不傷陰的藥品，比如說車前子，香櫞皮，通草，生薏苡仁等等。
以上的是內科濕熱病證，我們臨床常用的五種治療方法。接下來呢，咱們談一談濕熱眩暈證的病例。
眩暈病例
這是2015年的一個病例。這個病人是當地政法委的一個幹部。當時他找我們去會診的時候，在市級三甲醫院神經內科已經住了接近兩個月了，癥狀一直非常典型，頭暈的非常厲害，一直在神經內科住著，醫生給他按照美尼爾氏綜合症治療。
案例解讀
我去看的時候，這個病人是自己坐不了，不用說站了，需要兩個人扶著，其有幾個典型的臨床癥狀，一是不敢睜眼，羞明；二是汗多而黏，望診發現這個患者整個身體，就像剛從水裡面撈出來的那種感覺。
他的愛人給我講，他出汗較多，很黏。他說了一個例子，在這次發病之前，有的時候在夏天出汗之後，光著上身的話，電視機的遙控器可以黏到前胸，能黏住不掉，汗衫背心等有黃染。他第二個臨床特點，就是大小便比較困難，小便量少黃赤，大便質黏難解，非常黏而不是干導致的便秘。舌診見舌體腫大，苔水滑，當時去的時候，我看病案記錄當中寫的是黃白相間的一種膩苔。
當時因為患者的眩暈，我們首先考慮腦血管的問題，頸椎的核磁共振已經排除了，不是腦血管的問題。那時我們是給他中醫診斷為眩暈，中醫證候，屬濕熱眩暈，濕熱上蒸，飲濁上犯一類。所以一開始給他用的是芳香宣化清熱利濕法。一共是治療了三次四次，四診時，患者的癥狀完全消失，但因入院時一些指標異常，患者及家屬要求，以水丸調理。
後來就給這個患者配了一個療程的水丸，大概四十五天左右。複查的指標（見下圖），患者到現在眩暈未複發，治療效果比較不錯。
分享心得
下面我想談一下這個病例的一點體會。關於濕熱眩暈，我們從臨床觀察到也屬於虛實夾雜的證候，濕熱內蘊，久致傷脾，造成脾虛，氣化失運，氣血的生化不足，肝腎虛弱。再一個就是久濕生痰，痰郁化火，火熱動而生風，濕熱痰火蘊結，形成邪實。
所以這個眩暈的患者本虛，即脾虛是關鍵，標實，即濕邪是關鍵。我們治療的話，一方面芳香行脾，化濕清熱為主，選用的方子，是以三仁湯，藿朴夏苓湯加減。
這個患者首診的方子當中，澤瀉量比較大，那麼為什麼用這麼大量的澤瀉？考慮三焦是水濕的通路，澤瀉，是臨床利濕清宣的一種非常好的藥物。《金匱要略》，「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之」。《本草綱目》有記載澤瀉是氣平味甘而淡，淡能滲濕，氣味具備，脾胃濕熱，目昏耳鳴，澤瀉滲能祛濕。
而他屬於濕熱上蒸，飲濁上犯，在神經內科住院期間，又大量長時間的輸注液體，所以說增加了他的體內濕氣，而且小便也不好，邪無出路，然後就出現了頭暈目眩，身重如泥。
首診治療以芳香化濁，滲濕升清，這個藥用了之後，頭暈就減輕的非常明顯，去了一半還要多。但是，這個患者小便還是比較困難，所以說，二診的時候我就用當歸貝母苦參丸，把丸劑改成湯劑，然後和小半夏湯治療。利小便，和胃降逆，服藥後，效果也比較顯著。
最後談一下水丸中的神曲，為什麼要使用六神曲呢？這是我個人的一點體會。因為之前，有跟很多糖尿病的患者，還有其他的一些慢性病患者，他們這個最終的療效穩定之後都給他們配一些水丸服三個月或半年。那麼很多患者在服用水丸之後不消化，有典型的幾個患者，晚上吃的水丸，第二天排出的大便里就有水丸。
後來在學習張志遠張老師的經驗（已故的國醫大師，也是我們中醫學院的老先生），看他的一些著作的時候，發現神曲性溫，健胃增食，去除積滯，而且，他有催動消化的作用。
所以我們就試著在補益氣血，調和陰陽臟腑的水丸方子中加六神曲，一般在六十克到七十克左右，能夠起到促進藥物的吸收。全方守而不走，尤其起到開，消，通，散和降的動力作用，也可以保住患者的食慾，有利於藥物的吸收，配上六神曲之後的水丸，就沒有再出現不消化的現象。
由於時間關係就談這麼多，濕熱病證，應該說，是我們在臨床各個專業科室都會見到的，而且很多臨床的內科的濕熱病證，都屬於臨床現代醫學的一些疑難病症。這個病也好，這個證也好，臨床表現形形色色，不一而足。所以，我們在臨床遣方用藥方面，多從濕熱，或者瘀血考慮，以期提高臨床療效。
主講人簡介：周毅德教授
主任醫師
碩士生導師
從業學習工作期間先後師承於中國中醫科學院首席研究員、國家科技部「973工程」首席科學家、中國中醫科學院廣安門醫院仝小林教授；國醫大師尚德俊教授學習至今。
擅長中西醫結合治療糖尿病及糖尿病併發症及相關疾病；周圍血管疾病；甲狀腺疾病；內科難治病；老年慢性代謝性疾病；婦科月經病、帶下病及產後雜病；良、惡性腫瘤病的中醫藥精準治療。
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