急性腎損傷病人治療質量評測

重症行者翻譯組 金春華 譯

前言

所有的臨床醫生都對我們的病人提供最高質量的治療感興趣。近年來，出現了越來越多的關於質量和基準性能的指標來評價單個臨床醫生和機構。在某些情況下，這些指標沒有被科學定義，並可能用來評估病人可能是有問題的，而且不是直接關係到有意義的結果（如死亡率）。因此，一個嚴格的評估質量流程必須確保這些評測是有價值的和合適的。此外，這些質量評價的報告必須與持續的質量改進相關。作為質量領域努力的中心點，醫學研究所已經定義了一個質量評價是為個人和群體的醫療服務增加所需的健康結果的可能性以及符合當前專業知識[ 1 ]。在急性腎損傷（AKI），只有極少的合適的質量評價條款，基於是否有顯著的短期和長期後果和可用的數據表明AKI的目前治療手段是欠佳的[ 2 ]。

AKI，基於目前研究的患者人群，AKI在住院患者中發生率在3－20%的範圍 [ 3－6 ]。對於ICU（）的患者，AKI的發病率範圍在16－ 67% [ 7]。此外，現有的證據表明，AKI的發病率正在增長[ 10 ]。最重要的是，AKI的發展與發病率和死亡率顯著增加，即使是腎功能的輕微惡化[ 3，6，10－14 ]。儘管有這樣的臨床意義，仍然只有很少有效的干預措施來預防高危人群的AKI發生和治療AKI，除了透析[ 15 ]。因此，看來，如果我們能發現更好的手段來定義AKI患者的治療質量，如果我們能實現這些治療措施，我們可能會得到更有效的治療和更好的結果。

醫療質量評價體系

為了更好地界定醫療質量、醫學研究機構已經定義了質量測量領域是用於評估個體醫生，臨床團隊，交付組織，或健康保險計劃在這些病人或者研究入選者的治療表現[ 16 ]。這些措施應有的證據支持表明該措施能更好或更壞的治療。不幸的是，不管是否有數據支持，對於許多治療措施實際上都是缺乏治療質量，或者是有爭議的。然而，當這些治療措施的證據收集後，在達到完全的認識後，專家共識可能會隨著時間和經驗而變化。

這五塊內容包括：

方法：一個醫療衛生相關的治療行為了某個病人的利益。治療方法是有證據支持的，這個臨床流程的重點是可以改善臨床預後。比如慢性穩定型冠狀動脈疾病患者接受降脂治療的比例。

隨訪：及時和適當的對病人或入選者進行隨訪是醫療保健組織和醫生的素養。比如過去一年初級保健醫生的訪問對12個月至19歲的患者隨訪比例。

結果評估：治療結果是一個病人的接受治療後的健康狀態。這些措施有證據支持表明該措施被用於檢測的臨床干預的影響。

組織：組織結構是一個保健機構或臨床醫生提供高品質的醫療保健的的特徵。這可能包括諸如醫療保健系統是否使用計算機化醫囑輸入。

病人經驗：治療經驗是在治療中由觀察者和參與者的報告的病人的任何改變。這樣的措施可能包括多久或多好的醫患溝通。

在AKI應用這些流程是具有挑戰性的，這一章的目的，重點將在很大程度上被限制於可能會導致預後的治療要素。

AKI的治療現狀

目前關於AKI治療的資料是缺乏的，它可能在治療過程和結果中呈現顯著的變異。目前在監測，治療和預防AKI的缺少高級別的共識。例如在改善全球腎臟病預後（KDIGO）AKI 2012臨床實踐指南 [ 17 ]提出治療推薦。隨之而來是各種不同的意見[ 18，19 ]。英國國家健康和保健卓越研究所（NICE）在2013年也發表了自己的一套預防，檢測和管理AKI指南 [ 20 ]。雖然有許多指南有明顯的重疊，但是在可評估、監測及針對性的改進的關鍵治療過程仍沒有明確的共識。

2009英國國家機密調查患者的預後和死亡NCEPOD）[ 21，22 ]在 AKI的研究中強調了改進治療的必要性。該報告強調了在醫院初步診斷AKI的死亡患者的治療過程。它著重於在診所和醫療機構中治療這些患者可能可改進和可補救的因素。在這項研究中，只有50%的AKI治療被認為是「好」的水平，同時對AKI的危險因素評估不佳，AKI識別延遲，未能診斷AKI併發症。作者認為20%的AKI患者是可以預見的，也是可以避免的。最近的一項研究強調，高達30%的AKI病例是可預防的，而這與不佳的治療相關[ 2 ]。這些措施包括如未能使用液體容量復甦/預防以防止造影劑腎病，在AKI高危患者中不適當的藥物使用和劑量錯誤以及容量缺乏時的不恰當治療。顯然，這是有機會做的更好的，最直接的方法是在治療過程中沿著這條途徑改善。

在改善這些治療過程和結果的措施的工作最大的詬病是缺少客觀的數據來支持一定的措施包括。然而，由於我們知道，治療可以得到改善，我們必須從某個地方開始，可以通過專家和共識意見的幫助下改善治療措施，隨後可以學習和改善。理想情況下，用以評估對結果的影響的流程是需要可以發送改善和測試的。此外，協議是可以減少變異，從而確定什麼改善預後，什麼不改善預後。社區的AKI專家可以帶頭負責改善這些流程。也有一些優秀的區域協作改善流程的例子，如由英國國民健康系統開發的AKI護理束[ 23 ]。這些協議的發展和成果的措施，可以輔以嚴格的證據分級，也通過德爾菲法允許專家評估各種選項的有效性。後一種方法被加拿大腎臟學會成功應用於外科相關AKI的治療措施[ 24 ]。

AKI的治療任務

為了更好地定義什麼治療措施可能對AKI的治療有用，明確AKI的治療目標應該是什麼是很重要的。這些可能包括以下內容：（1）AKI的可預防原因應該被清除；（2）AKI的早期階段不應該進展到後期階段；（3）AKI應多學科；（4）AKI應基於循證研究最佳實踐；（5）患者應該從AKI 康復（6）未恢復的患者不應該積極隨訪治療和監測腎功能。記住這些目標，治療措施的潛在過程可以概括出如圖1，可以在四個主要領域的定義：預防AKI，AKI的早期診斷，AKI管理和AKI的隨訪治療。

以下是一些可能的治療措施，這些措施可以作為條款來定義和研究，最重要的是可以捆綁在一起從而改善預後。

圖1.治療措施的潛在過程。RRT：腎臟替代治療；D / C：出院；AKI：急性腎損傷

AKI的預防

考慮到明確的AKI的治療沒有有效的治療方法，預防措施是改善預後的關鍵。這些可能包括以下內容：

1、在任何潛在的腎毒性損傷（手術、造影、化療等）之前獲得血清肌酐和尿肌酐。

2、在病歷中使用風險分層工具對高危患者進行標記。比如由Inoharaey及其同事為經皮冠狀動脈術的對比劑相關腎損傷而 提出 的風險評估工具25

3 、在腎毒性藥物前使用等滲（平衡）晶體擴容，如對比劑。臨床醫生應監測患者的容量狀態和避免腎毒性損傷後容量不足。

4、監測血清肌酐，腎毒性損傷後（手術、化療、對比等）每日液體平衡和尿量。

某些情況下可能需要具體的預防策略。例如，腎毒性藥物的使用可能需要以下治療過程開展：

管理氨基糖苷類藥物使用的每日劑量和監測限制藥物使用時間。

腎毒性使用之前停用非甾體類抗炎葯（NSAIDs）。

使用腎毒性藥物後監測血清肌酐，停止任何可能引起血清肌酐變化的藥物。

避免多個腎毒性的藥物。

如果可能監測腎毒性藥物水平。

對於那些經過外科手術後有AKI很大風險的患者，下列治療措施可以使用，甚至可以努力系統化及有效的形成治療bundles。

手術前獲得血清肌酐（估算的腎小球濾過率[ EGFR ]測量）。

使用風險評分系統評估AKI風險。

術前不使用非甾體抗炎葯和利尿劑。

在手術前不使用RAAS阻滯劑（證據是有爭議的）。

在有容量不足徵象的患者中提供晶體恢復有效循環量和血壓。

在液體反應差的血管舒張引起的休克患者中使用升壓葯、正性肌力藥物。

有高血壓病史的患者考慮更高的目標血壓

避免過度的體液正平衡。

監測液體反應性和液體治療的有效性，以防止AKI。

許多這些的措施臨床醫生將視為"明顯"和常規治療的一部分。然而，只有通過測量這些措施是真正在病人治療過程中使用，我們才會知道是否可以有效的預防AKI，並把他們的治療效果反饋給臨床醫生。

AKI的早期診斷

雖然很少有數據可以說明早期識別和診斷AKI可以改善預後，但常識認為，那些被診斷為AKI的患者將更關注腎臟的具體問題，並可能受益於限制傷害的策略。一些潛在的治療措施應該包括：

對於那些可能患AKI或處於危險的患者，每日測量血清肌酐，腎功能，偶爾更頻繁

採用KDIGO方法評估 AKI階段嚴重程度。

至少每天測量尿量，液體平衡。

至少每日監測電解質紊亂（如高血鉀）和酸鹼平衡紊亂。

對那些達到AKI診斷標準的患者，早期的管理應該馬上啟動。

AKI的早期管理

這裡的重點是限制腎臟損傷，避免併發症的發生，改善預後。因此，某些措施應被視為治療過程，應定期實施這些流程，根據流程進行監測：

AKI診斷後避免腎毒素暴露。

利尿葯只有在容積過負荷明確時才使用。

認真進行審查藥物暴露和使用藥物（最好是電子病歷EMR ]與[計算機化醫囑錄入CPOE ]和[決策支持）。

最大限度地提高血流動力學保證充足的腎灌注壓。

-在有效血容量不足患者提供晶體恢復有效循環血量和血壓

-液體反應遲鈍的血管舒張性休克患者中使用升壓葯、正性肌力藥物

-考慮對有高血壓病史的患者給予更高的平均血壓。

-避免過度的體液正平衡。

-監測液體反應性和液體治療的有效性，以防止AKI。

在早期干預下腎功能仍不惡化或病因不明時應請腎內科會診。

AKI的後期階段管理，尤其是當腎臟替代治療（RRT）治療是不包括在本文，但即使這種管理應該被分類為關鍵部分，這些部分也可能發展成一些要遵從和監測質量的治療流程。例如，在安置和使用臨時透析導管，你可以想像一個清晰的流程步驟，所有的醫院都會保證安全置管以及避免導管相關性感染。此外，在所有接受透析的AKI患者中，應測量透析劑量，並應明顯最小劑量[ 27 ]。最後，所有的藥物都應根據透析方式進行適當調整劑量和時間。理想情況下，應該有一個有經驗的藥師和電子病歷EMR 計算機化醫囑錄入CPOE和決策支持能力下一起完成。如果可能的話，對接受透析的病人應監測藥物水平。

AKI患者的隨訪治療

最近的數據已經表明，發生AKI的患者可能沒有完全恢復腎功能，並可能隨後發展為慢性腎臟病（28）。鑒於CKD的發病率和死亡率，對AKI患者有適當的隨訪治療是很有必要的，下列治療措施可作為高質量的要求：

透析患者出院後應監測腎功能恢復徵象和經常進行評估以確定透析是否可以停止。

AKI發作後的所有的倖存者的應與腎臟病醫師評估隨訪

-腎功能的恢復情況

-有CKD進展的危險進行危險因子管理

-對影響到CKD的發病率和死亡率這些預後的危險因子進行管理

可以預期這樣的AKI後治療流程是可以發送預後的。

這些質量改進干預措施能改善AKI預後？

不幸的是，對於治療途徑甚至個人治療流程的實施是否可以改善預後缺乏數據。最近的一項研究報告了一項多中心的質量改進干預措施以降低對比劑誘發AKI的發病率提供了一些證據，證明這種多管齊下的努力可以成功[ 29 ]。通過一個標準化的治療途徑和流程預防AKI來實現（包括清除心室造影等項目，適當的前期水化治療和在使用對比劑患者中便用多種措施），該中心證明這種干預降低了對比劑誘導AKI的發生率21%。重要的是，作者評論了什麼促使他們治療方案的成功轉變。他們提到：多學科團隊，擁有強大的醫生團隊，標準化的治療設置以限制可變性，以及提供質量改進培訓。

讓我們對結果負責

通過專家小組和共識，我們可以開發這些治療途徑，研究哪些是有效的，可以改善結果。我們可以比較中心，我們可以利用電子病歷系統和數據挖掘去解釋預後，並將其鏈接到治療過程。我們不能做的是對目前的治療狀態沾沾自喜和接受AKI患者目前的治療結果。

結論

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