「你壓著我的十二指腸了」——十二指腸淤積症

對以上腹部飽脹不適、慢性上腹痛、噯氣、噁心或嘔吐等癥狀就診者，應考慮到十二指腸淤積症的可能，及時行上消化道鋇餐檢查明確診斷，以免誤診誤治。

作者｜楊丹丹 丫丫

來源｜醫學界消化肝病頻道

病例摘要

1.入院情況 患者，女性，18歲，高三學生。患者於2017年8月至今，反覆嘔吐，多於進食後出現，嘔吐物為胃內容物，含有膽汁，無糞臭味，伴有腹脹，無明顯腹痛，大便呈便秘與腹瀉交替，有時便秘，大便3-4天/次，肛門可停止排氣排便，有時大便次數增多，5-6次/日，呈黃色糊狀樣便，有排氣。在我院急診外科完善腹部B超及上腹部CT未見異常。給予禁食、補液等治療後，癥狀有所緩解，但恢復進食後，上述癥狀再次發生。遂來我院消化科就診。

2.體格檢查 四測正常，神志清，眼瞼無水腫；雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音；心率95次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。

患者反覆嘔吐，多於進食後出現，嘔吐為胃內容物，含膽汁，無糞臭，後再次詳細詢問病史，患者病情可隨體位改變有所好轉，癥狀在活動後、仰卧位時加重，胸膝位、側卧或俯卧可有所緩解。

當時想別這麼年紀輕輕，身體內有腫瘤，別把病情耽誤了，遂懷著忐忑的心情，趕緊請示上級醫師，考慮十二指腸瘀滯。

進一步完善相關輔助檢查

血CA199、CEA正常。

腹部X線立位片示胃擴張，未見明顯液氣平面。

腹部BUS示腸系膜上動脈內徑0.61 mm，收縮期峰值流速（PSV）35.5 cm/s（稍慢），血流通暢，充盈好，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為15°；肝膽胰脾未見異常。

小腸造影示鋇劑大量瀦留於胃部，十二指腸降部輕度擴張，水平部未見造影劑顯影，遠端小腸有少許造影劑通過，未見明顯梗阻。

腹部增強CT：肝右葉血管瘤。

胃鏡：淺表性胃炎伴膽汁返流。

那麼，就讓我們一起了解一下腸系膜上動脈壓迫綜合征。

十二指腸上動脈壓迫綜合征（SMAS）是十二指腸第3-4段受到腸系膜上動脈或其分支動脈壓迫引起的慢性梗阻。

筆者將從以下幾個方面進行闡述：

1

病因

2

臨床表現

本病平均發病年齡為15-50歲，女性約佔60%，患者以瘦長體型多見。癥狀的發生，兒童以急性發病為主，常繼發於軀幹石膏固定、牽引或卧於過度伸展的支架之後；成人以慢性起病為主，癥狀相對較輕。

SMAS沒有特異的臨床表現，主要是十二指腸梗阻癥狀，表現為進食後上腹脹痛、伴輕至重度持續性或痙攣性疼痛，常於餐後數分鐘或數小時發生頑固性嘔吐，嘔吐物含膽汁和所進食物。癥狀在活動後、仰卧位時加重，胸膝位、側卧或俯卧可有所緩解。癥狀呈間歇性反覆發作，持續數日後可自行緩解，可數日至數月無癥狀。體檢可見胃型及蠕動波，上腹部輕壓痛，偶可聞及振水音。

本病的臨床特徵為：間歇性發作，可因體位的改變而緩解。SMAS常並發消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、十二指腸炎等，因劇烈嘔吐可出現脫水和電解質紊亂等。

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影像學表現

立位腹部平片可見十二指腸梗阻所特有的「雙液面征」。一般認為上消化道造影對SMAS診斷有較大幫助。

上消化道造影：表現為十二指腸水平段與上升段交界處有縱行壓迫徵象（刀切征或筆桿征）；鋇劑通過受阻，經過改變體位或加壓按摩後可通過；受阻近端的十二指腸可有不同程度的擴張和逆蠕動波，嚴重者可見幽門鬆弛，鋇劑在胃和十二指腸內反覆交流而不通過受壓處。

彩色多普勒檢查：對於劇烈嘔吐的患者造影劑不易進入十二指腸，顯影不理想，可結合彩色多普勒檢查，直接清晰地顯示SMA和AD間所形成的夾角和從該夾角中通過的十二指腸水平段或上升段的解剖關係，了解SMA周圍脂肪組織的厚薄，動態觀察十二指腸蠕動時腸腔內徑變化及腔內容物流動狀態。同時行腹主動脈和腸系膜上動脈造影、十二指腸低張造影，側位相可顯示SMA和AO之間的角度，並能明確血管和十二指腸的關係，可明確診斷。但此操作較複雜，需經驗豐富者。

CT檢查：能清晰顯示擴張的胃及十二指腸腸腔，在增強後可行三維重建，可明確SMA和AO之間的角度，並能明確SMA對於十二指腸的壓迫，同時排除其他病變。

圖1矢狀位示腸系膜上動脈與腹主動脈之間間隙較大，其夾角為81.34°圖2胡桃夾綜合征圖 2a矢狀位腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為17.31°圖2b腸系膜上動脈與腹主動脈之間距離明顯縮短，左腎靜脈受壓變細狹窄，近端擴張呈「鳥嘴樣」改變

內鏡檢查：可證實十二指腸橫段外壓性改變，了解十二指腸腔內形態，排除腸內病變引起的梗阻，但不能提示診斷。內鏡結合超聲使用，能有助於明確十二指腸外壓的原因，在SMAS中，可探及外壓的血流信號。

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診斷標準

（1）十二指腸降部擴張，胃擴張；

（2）十二指腸水平部粘膜皺褶的陡然垂直或斜行壓跡呈筆桿樣或刀切樣改變；

（3）胃十二指腸排空延遲4-6小時，改變體位（俯卧位或胸膝卧位）鋇劑可通過，X線透視見梗阻近端逆蠕動所致的鋇劑反流，形成鐘擺樣運動。

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治療

對於病程短、年齡小、發作不頻繁、改變體位能緩解、上消化道造影十二指腸擴張不明顯、逆蠕動不強或無典型的筆桿樣壓跡、改變體位能進入空腸者可先予以保守治療。部分因消瘦引起該病的患者，營養狀況得到改善，其夾角脂肪組織填充、角度增大，可使病情長期緩解。

對於病程長、癥狀重、十二指腸中重度擴張者以及經非手術療法治療無效者，應予以手術治療。

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常見誤診原因

（1）癥狀體征缺乏特異性，主要表現為上腹脹不適、慢性上腹痛、噯氣、噁心或嘔吐等消化不良癥狀；

（2）該病少見，當患者以上述消化不良癥狀就診時，接診醫師首先考慮功能性消化不良、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽結石、消化性潰瘍等常見病、多發病；當按上述疾病治療效果不佳時，未想到合併良性十二指腸淤積症的可能性，更未做相關檢查和治療；

（3）過於依賴胃鏡或B超檢查結果，未及時行上消化道鋇餐透視檢查。

為防止發生誤診對以上腹部飽脹不適、慢性上腹痛、噯氣、噁心或嘔吐等癥狀就診者，既要想到上述常見病、多發病的可能性，亦應考慮到十二指腸淤積症，當按這些疾病治療效果欠佳時，特別是瘦長體型青中年女性患者，更應想到本病的可能性，應及時行上消化道鋇餐檢查明確診斷，以免誤診誤治。

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