兩種類型的抑鬱

南希：理解人格結構課程之部分節段分享

我會講解兩種類型的抑鬱。這兩種類型的抑鬱就是西格裡布拉德所做出的一個區分。這個區分對心理治療來講是有意義的，這種區分不見得適合所有抑鬱症，但是對於抑鬱人格是適用的。布拉德強調有兩種類型抑鬱，一種是人際關係中的自己，或者自我。另外一種抑鬱是內射型，或者是自己定義的抑鬱也就是他更強調自己的關係是一種內在狀態。

這兩種類型的抑鬱的感受是一樣的。可以說在兩種人格狀態中外在表現是相似的，內在會有不同。關係類型中的自我，也可以稱之為情感依賴型抑鬱。這樣類型的人的自我體驗是感覺到空虛的，我是有需求的是飢餓的，是道德敗壞的。他們感覺到是我出了錯，我想要有外在來填充自己。他們體會到更多的羞恥感而不是內疚感。他們會覺得當別人看到自己是多麼的不足夠醜陋，因此而感覺到非常的羞恥。這種情況下一個人的內在感覺是依賴他人的，這種感覺是一種情感型的關係中的自我。個體會感覺到我這個人不足夠好，內在也不足夠。我是飢餓的，我是空虛的。

第二種抑鬱是內射型抑鬱。更多的時候不是空虛而是某種完全的糟糕不好。可以是道德上的不好，感覺到更多的內疚，而不是羞恥感。個體會因為我不夠好不夠完美不能很好的照顧好他人而進行自我攻擊。他感覺到的內在就是不好的是糟糕的。精神分析的早期人們把這種狀態稱為憂鬱，所謂憂鬱就是指個體有自我憎恨，再加上一個信念，認為自己很糟糕很不好，所以整體上他感覺到不好，而不是飢餓。

這兩種類型的抑鬱人格傾向跟人的早年的依戀和分離體驗有關，起源於這兩種狀況。個體是發展為情感型的抑鬱還是內射型的抑鬱取決於早年對分離體驗的定義。如何去理解他的意義。如果分離對依戀的喪失發生的太早，時間太久，小孩子會按照自己的理解去了解其中對於自己的含義。有的小孩會有一個結論：因為我是空虛的、我不足夠好因而我不足以把媽媽留住或者我不足以獲得媽媽的關注；有的小孩得出的結論：一定是因為我不夠好或者是我做錯了某件事情才使得媽媽對我比較疏離。小孩會指向自己，通過自己的加工來理解外在世界對於自己的意義。他們可能得出不同的結論，一種是我不足夠好所以我是羞恥的；有的認為我太糟糕了不足夠好。所以這是兩種會導致個體發展出不同類型的抑鬱，要麼是不足夠要麼是我不足夠好。

有的時候當你去了解到抑鬱症或者輕躁狂人的生活史的時候會發現他們來自於一個容易批評他人或者虐待他人的一個家庭。父母可能會直接告訴他你就是不好的，你就是能力不足夠，這樣的一個教養會讓他感覺到我不夠好，我很糟糕。會導致他們以後變得抑鬱。

這兩種亞型的抑鬱跟我們的治療有關。布拉德講到：情感依賴型的抑鬱是因為病人總感到空虛和羞恥，所以在心理治療當中他們可以很快的變得好轉，這點我們是可以理解到的，因為這樣的人他會感覺到自己非常的孤單，空虛，就是需要有人跟我在一起，所以當他跟治療師在一起建立了關係後，病情自然會得到好轉，這樣一個方面也有那麼不太好的特點，當治療結束以後這樣的狀況可能又會重新出現，因為這樣的病人需要的是一個長期的治療，因為這樣的治療會關注到他們在孤單狀態下他們對依戀的渴求，會對此敏感，所以需要在治療當中發展出一些策略，以使得他們能夠應對孤單的感覺，因此治療的焦點是關注病人感覺到孤單，害怕被拋棄，非常的敏感和脆弱。需要幫助他們在這種狀態下可以做點什麼，然後提醒他們可以跟他人通過建立依戀關係幫助到自己的。

對內射型抑鬱，布拉德發現他們需要長期的治療才感覺稍微好一點。治療師需要把病人如何自我批評對此做關注聚焦於此，並且與病人的早期經歷做一個關聯。治療師可以這樣講，你看你會批評自己會表現出拒絕，會逃離到你通常的失望的感覺當中，這是因為你認為是你不夠好，所以有這樣的事情發生，就如同當你還是孩子的時候，你會認為是你做錯事了，所以媽媽才去住院，因此治療師要去面對、挑戰病人自我攻擊的特點，自我攻擊的信念。當你這麼做的時候病人會有所好轉，對於那些情感依賴型的抑鬱患者是要跟他們自我關係中的自我這一點聚焦去工作；對於內射型的病人要跟他們的自我攻擊這一點來工作才能幫到他。對於這一種類型的抑鬱有一個好消息，當治療結束以後病人的療效可以持續比較長的時間，他們會繼續好轉。

弗洛伊德學派有自己的一套話語來描述當治療師嘗試著去挑戰病人自體當中自我攻擊這一部分的時候，會把他稱之為治療師是在攻擊挑戰病人的超我，也就是治療師要在自我攻擊的這一部分去工作，在治療中治療師不會對病人說：你之所以感覺這麼差，但我覺得你這個人還挺好的。如果你這樣講，病人會認為你根本就沒有理解到我自己是感覺到自己是多麼的糟糕多麼的差。因此治療師會說：你覺得你比其他人更差更糟糕這種想法是從何而來的呢？有的時候也會說：好像你還對自己的感覺糟糕感覺差還有點自豪？似乎你就是比別人表現得很獨特很特別，非常獨特的差、獨特的糟糕。每個人都有不好的、差的一面，但是你認為你的差跟其他人比起來還挺獨特的。你自我感覺好像還有點良好。當你這麼講的時候病人會感覺被激怒，但是失控的話他會感覺好一些。

跟抑鬱的病人工作時候的移情與反移情。病人對治療師所發展出來的移情表現是他們很快就依戀治療師，他們也相信治療師有信心去幫助他們，他們會傾向於把治療師理想化，其實對治療師理想化會基於欣賞治療師現實所具備的一些品質和能力。但是這個理想化背後的問題其實是因為他們的內在感知到我不夠好所以才會把他人把治療師理想化，其實在治療中他們也會誤解治療師的一些話語，會認為治療師在攻擊批評他們，他們會認為你儘管表現出友好，其實私下裡你已經準備好要拒絕他們。這個維度可以是從輕到重可以發展為精神病性的抑鬱，會有一些誤解。這個病人在治療中會比較努力的合作，他們害怕治療師會有負性的情感，會擔心自己多少會破壞治療關係，所有的這些移情會表現為在一開始病人會讓治療師覺得跟他們工作比較舒服。

就治療師的反移情而言大多數時候病人會激發治療師對他們的同情心。我自己發現其實有的時候我還蠻欣賞這部分抑鬱的病人，對於內射型的病人他們常常是完美主義的一些人群，他們常常能取得一些成就，能夠激發治療師給予他們真正的關注，只不過隨著治療時間的延續，可能治療師也會產生不那麼好的一些反移情。例如病人表現出一個持久的慢性的無望的狀態，治療師也會受影響，也會感覺到無望。因而表現出很想幫助病人去維持他的希望。有的時候我們也很難做到這樣的。給治療帶來問題的一些反移情多數情況就是這種抑鬱的感覺，特別是治療師自己就是一個抑鬱的人格，其實多數治療師也的確如此。我們常常會很努力的工作，想幫助來訪者。但是我們沒有看到治療師自己也是普通人，有的時候也會犯錯誤的。病人想要去認同一個足夠好的人有情感的人這個是可以的。只是治療師不能過度陷入在病人對你的理想化當中，然後你感覺到非常的舒服。這樣一來你就很難保證病人去開啟訴說其他的體驗，例如病人會認為治療師總是認為對他是很有幫助的，這種做法如果治療師身處其中而不做一些干預的話不利於治療，比較有幫助的做法可能是去詢問病人：你說一說你感覺我對你不那麼有幫助的時候是怎樣的一種體驗。

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