以肝為先天之本治女子不寐

「女子以肝為先天」始見於葉天士《臨證指南醫案》。「觀葉先生案，奇經八脈固屬重要，其次最重調肝。因女子以肝為先天，陰性凝結，易於怫鬱，郁則氣滯血亦滯。」這是秦天一對葉氏調經理論進行綜述時所發的一句評語。此語既是中醫婦科理論的根據，又是臨床實踐經驗的總結，對臨床有重要的指導意義。

女子以肝為先天

女子以肝為先天之說實宗《內經》「肝為將軍之官，謀慮出焉」的論述，其後劉河間、王肯堂亦指出：婦人童幼，天癸未行之間皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既絕乃屬太陽經也。歷代醫家留傳的經驗和醫案也充分體現治療女子之病多從肝著手，近代著名婦科名家亦都主張女子之病重在調肝。

肝腎乙癸同源，屬子母關係，沖任兩脈皆隸屬於肝腎。女子月經的來潮，除腎氣盛、天癸至外，任脈通、太沖脈盛是必要條件，及至青春期及生育期，更反映出女子的生理特點、病理機制均與肝的功能密切相關。女子生長發育，從青春期前至成熟階段，以腎的作用為主；從月經來潮至生育期，以肝的作用為主。青春期腎氣漸旺，其病證以腎經功能不足為主，治療當以補腎為先；生育期腎氣已旺，病證以肝經功能失調為主，治療應以調肝養肝為要。

肝主疏泄、藏血，主筋，開竅於目，體陰而用陽。肝的功能主要是調節全身氣血流通、情緒變動、膽汁分泌、脾胃運化吸收、女子沖任脈協調、血海盈虛及月經潮落等。中醫所謂的「肝」與西醫解剖學所指的「肝」不盡相同，它的功能還包括某些器官或某些系統的生理功能及內臟之間的相互聯繫。

沖任和諧是月經按時來潮、胞宮孕育胎兒的重要條件。沖脈隸屬於肝，沖脈之氣旺盛流通，有賴於肝氣疏泄，肝氣疏泄有序，血脈自能流通。肝經有病，疏泄失常往往損及沖脈而影響血海盈虧，經帶胎產諸疾亦隨之而起。

肝喜條達而不宜抑鬱，條達則少思寡怒，情志舒暢，臟腑和諧，情悅體健。若肝失疏泄則沖任之氣不利，月經為之失調；疏泄無度，肝氣橫逆，氣滯經脈則肝經所循經絡上諸證皆現，故情志所傷為婦科病主要致病因素之一，調肝法為治療婦科病的常法。

脾胃化生的血液，除營養全身外，皆藏之於肝，由肝進行調節而確保身體健康。若調節失序，肝血虧虛則沖脈失榮，血海不能按時盈溢；肝無所藏，肝失滋養則疏泄無權，氣機失暢，血虛而氣滯，氣滯則血瘀；肝血虧虛肝失所養的另一後果是筋脈失養，血虛生風，陽無所制，風動陽亢。諸多婦女病證皆由血不養肝變生。

肝病其證可分虛實兩類。實證多由精神刺激，肝鬱氣亂、氣血不暢影響沖任所致；虛證則為肝陰肝氣不足，造成沖任虛損、氣血虧弱而成。調治之法則從治肝鬱和補肝臟著手。治肝鬱選用逍遙散，肝鬱血虛用黑逍遙散，如兼火旺則用丹梔逍遙散。補肝陰選用四物湯，清代名醫王旭高選用天麻、白朮、菊花、生薑、細辛、杜仲、羊肝補肝氣。近代張錫純擅用黃芪治療肝氣不足。臨證可重用黃芪為主，少佐理氣之品，選用黃芪、人蔘、柴胡、陳皮、當歸、香附等葯隨症加減，頗有效驗。

自清代葉氏創「女子以肝為先天」之說以來，後人闡發多從肝陰不足、肝血虧虛、肝氣鬱結立論，或依據肝經循行部位病變闡釋而忽略了肝氣虛這一重要論據，導致在論述「女子以肝為先天」時，重肝血而輕肝氣，掛氣鬱而漏氣虛，使得這一創新之說囿於局限。究其原因有四：①歷代學術著作中，論肝氣鬱結為實者眾，言肝氣不足而虛者寡，甚至認為肝氣無虛不可補者亦不乏其人。②為婦科多血證所擾。婦科病證中多見有形之血，不見無形之氣，論調肝血治法者多，議補肝氣方葯者少。③被肝鬱氣滯證所掩蓋。臨證往往注重收集肝陰不足、肝血虧虛、肝鬱氣滯的四診資料，導致肝氣虛衰常被掩蓋而忽略。④為缺乏對證方葯所困惑。歷代方劑文獻中尚無補益肝氣的代表方，補肝氣藥物雖有零星論述記載，但尚不統一。

上海沈氏女科認為，從肝氣虛論說「女子以肝為先天」不僅在學術理論上有依據，同時也具有重要的臨床意義。

驗案

李某，女，49歲。失眠近半載，入寐困難，多夢易醒，心悸乏力，惶恐不安，多汗煩躁，胸脅脹痛，納差便溏，經行量少色暗有塊。舌淡邊有齒痕，苔薄微黃，脈虛弦。

辨證：肝氣虛弱，母病及子，心氣不足致使失眠易醒，心悸乏力，驚恐不安；肝氣不足，疏泄失常，氣血失暢則見多汗煩躁，胸脅脹痛，經行量少色暗有塊；肝病及脾，脾失健運，生化無源則有納呆便溏；舌淡邊有齒痕，脈象虛弦亦皆肝氣虛損氣血不暢之徵。本病病位在肝，證屬肝氣瘀滯，陽氣虛損，兼有氣滯血瘀。

診斷：不寐（肝氣虛損）。

治法：補益肝氣，行氣活血。

處方：生芪30克，白朮20克，柴胡10克，夏枯草10克，丹參15克，陳皮10克，五味子10克，浮小麥20克。上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，胸脅脹痛消除，體力稍復，胃納漸開。原方去柴胡，加炒棗仁30克，以增加養血滋陰的力量，再進7劑後諸症皆減，每夜入睡近6小時。效不更方，二診原方續服1周鞏固善後。

本例肝氣虛衰兼有氣滯血瘀，肝氣虛弱為本，氣滯血瘀為標，治宜標本兼顧。方中重用黃芪補養肝氣；柴胡、夏枯草、丹參行氣活血；白朮伍黃芪補益肝氣，合陳皮健脾和胃；五味子、浮小麥寧神止汗，諸葯合用共收補益肝氣，行氣活血之效。服藥7劑後見效，去柴胡加用炒棗仁以增寧心安神之力，續服1周後諸症皆減，亦收安眠之功。（沈寧 中國中醫科學院針灸醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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