《醫學衷中參西錄》醫論集
文：《醫學衷中參西錄》張錫純
46．厥陰病烏梅丸證
《傷寒論》原文∶傷寒脈微而厥，至七、八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。
【烏梅丸方】烏梅三百枚，細辛六兩，乾薑十兩，黃連一斤，當歸四兩，附子六兩去皮炮，蜀椒四兩炒出汗，人蔘六兩，黃柏六兩，桂枝六兩去皮。
上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟，搗成泥，和葯令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
厥陰一篇，病理深邃，最難疏解。注家以經文中有陰陽之氣，不相順接之語，遂以經解經，於四肢之厥逆，即以陰陽之氣不相順接解之，而未有深究其不相順接之故，何獨在厥陰一經者。蓋肝主疏泄，原為風木之臟，於時應春，實為發生之始。肝膈之下垂者，又與氣海相連，故能宣通先天之元氣，以敷佈於周身，而周身之氣化，遂無處不流通也。至肝為外感所侵，其疏泄之力頓失，致臟腑中之氣化不能傳達於外，是以內雖蘊有實熱，而四肢反逆冷，此所謂陰陽之氣不相順接也。至於病多嘔吐者，亦因其疏泄之力外無所瀉，遂至蓄極而上沖胃口，此多嘔吐之所以然也。又胃為肝衝激不已，土為木傷，中氣易漓，是以間有除中之病。除中者，脾胃之氣已傷盡，而危在目前也。至於下利亦未必皆因藏寒，其因伏氣化熱竄入肝經，遏抑肝氣太過，能激動其疏泄之力上沖，亦可激動其疏泄之力下注以成下利，然所利者必覺熱而不覺涼也。試舉一治驗之案以明之。
遼寧劉××，寓居天津，年近四旬，於孟秋得吐瀉證，六日之間勺飲不存，一晝夜間下利二十餘次，病勢危急莫支。延為延醫，其脈象微細，重按又似弦長，四肢甚涼，周身肌膚亦近於涼，而心中則甚覺發熱，所下利者亦覺發熱，斷為系厥陰溫病，在《傷寒論》中即為厥陰傷寒（《傷寒論》開端處，曾提出溫病，後則渾名之為傷寒）。惟其嘔吐殊甚，無論何葯，入口即吐出，分毫不能下咽，實足令醫者束手耳。因問之曰，心中既如此發熱，亦想冰吃否？答曰，想甚，但家中人駁阻不令食耳。愚曰，此病已近垂危，再如此吐瀉一晝夜，即仙丹不能挽回，惟用冰膏攙生石膏細末服之，可以止吐，吐止後瀉亦不難治矣。遂立主買冰淇淋若干，攙生石膏細末兩許服之，服後病見愈，可服稀粥少許，下利亦見少。翌日復為診視，四肢已不發涼，身亦微溫，其脈大於從前，心中猶覺發熱，有時仍復嘔吐。俾再用生石膏細末一兩，攙西瓜中服之，嘔吐從此遂愈。翌日再診其脈，熱猶未清，心中雖不若從前之大熱，猶思食涼物，懶於飲食，其下利較前已愈強半。遂為開白虎加人蔘湯，方中生石膏用二兩，野台參三錢，用生杭芍六錢以代知母，生山藥六錢以代粳米，甘草則多用至四錢，又加滑石六錢，方中如此加減替代者，實欲以之清熱，又欲以之止利也。俾煎湯兩盅，分兩次溫飲下，病遂全愈。此於厥陰溫病如此治法，若在冬令，遇厥陰傷寒之有實熱者，亦可如此治法。蓋厥陰一經，於五行屬木，其性原溫，而有少陽相火寄生其間，則溫而熱矣。若再有伏氣化熱竄入，以激動其相火，原可成極熱之病也。夫石膏與冰膏、西瓜並用，似近猛浪，然以愚之目見耳聞，因嘔吐不止而廢命者多矣，況此證又兼下利乎？此為救人之熱腸所迫，於萬難挽救之中，而擬此挽救之奇方，實不暇計其方之猛浪也。若無冰膏、西瓜時，或用鮮梨切片，蘸生石膏細末服之，當亦不難下咽而止嘔吐也。
47．厥陰病白虎湯證
《傷寒論》原文∶傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
太陽篇白虎湯證，脈浮滑是表裡皆有熱也。此節之白虎湯證，脈滑而厥，是里有熱表有寒也，此所謂熱深厥深也。愚遇此等證，恆先用鮮白茅根半斤切碎，煮四五沸，取湯一大碗，溫飲下，厥回身熱，然後投以白虎湯，可免病家之疑，病患亦敢放膽服藥。若無鮮茅根時，可以藥局中干茅根四兩代之。若不用茅根時，愚恆治以白虎加人蔘湯，蓋取人蔘能助人生髮之氣，以宣通內熱外出也。
48．厥陰病當歸四逆湯及加吳茱萸生薑湯證
《傷寒論》原文∶手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
沈堯封曰∶叔和釋脈法，細極謂之微，即此之脈細欲絕，即與脈微相渾。不知微者，薄也，屬陽氣虛，細者小也，屬陰血虛，薄者未必小，小者未必薄也。蓋榮行脈中，陰血虛則實其中者少，脈故小；衛行脈外，陽氣虛則約乎外者怯，脈故薄。況前人用微字，多取薄字意，試問∶「微雲淡河漢」，薄乎？細乎？故少陰論中脈微欲絕，用通脈四逆主治回陽之劑也。此之脈細欲絕，用當歸四逆主治補血之劑也。兩脈陰陽各異，豈堪混釋！
【當歸四逆湯方】當歸三兩，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，細辛三兩，大棗二十五枚擘，甘草二兩炙，通草二兩。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【當歸四逆加吳茱萸生薑湯方】即前方加吳茱萸二升，生薑半斤切，以水六升、清酒六升，和煮取五升，去滓，分溫五服。
王和安曰∶厥陰經氣來自足少陰經，宣於手太陰經，成循環不息之常度。若以血寒自郁於臟，脈象應有弦凝之徵。今脈細欲絕，可知少陰經氣來源先虛，及複本經受臟寒之感，則虛寒轉甚，細而欲絕也。治以當歸四逆湯，意在溫肝通郁，而必以桂枝、白芍疏浚經氣之源，細辛、通草暢達經氣之流，內有凝寒，重加吳萸、生薑，溫經通氣，仍加入原方以全其用，解此，則治經氣之定義可三反矣。
49．厥陰病白頭翁湯證
《傷寒論》原文∶熱利下重者，白頭翁湯主之。
【白頭翁湯方】白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈更服一升。
《醫宗金鑒》注曰∶三陰俱有下利證，自利不渴屬太陰，自利渴屬少陰。惟厥陰下利，屬寒者厥而不渴，下利清谷；屬熱者消渴，下利後重，便利膿血。此熱利下重，乃鬱熱奔逼廣腸、魄門重滯難出。初痢用此法以寒治熱，久痢則宜用烏梅丸，隨所利而從治之，調其氣使之平也。
白頭翁湯所主之熱利下重，當自少陰傳來，不然則為伏氣化熱竄入厥陰，其證雖熱，而仍非外感大實之熱，故白頭翁湯可以勝任。乃有病在陽明之時，其病一半入府，一半由經而傳於少陽，即由少陽入厥陰而為腑臟之相傳。則在厥陰者既可成厥陰熱利之下重，而陽明府中稽留之熱，更與之相助而為虐，此非但用白頭翁湯所能勝任矣。愚遇此等證，恆將白頭翁、秦皮加於白虎加人蔘湯中，則莫不隨手奏效也。
曾治一中年婦人，於孟春感冒風寒，四、五日間延為延醫。其左脈弦而有力，右脈洪而有力，舌苔白而微黃，心中熱而且渴，下利膿血相雜，里急後重，一晝夜二十餘次，即其左右之脈象論之，斷為陽明、厥陰合併病。有一醫者在座，疑而問曰∶凡病涉厥陰，手足多厥逆，此證則手足甚溫何也？答曰∶此其所以與陽明並病也，陽明主肌肉，陽明府中有熱，是以周身皆熱，而四肢之厥逆，自不能於周身皆熱時外現也。況厥陰之病，即非雜以陽明，亦未必四肢皆厥逆乎？醫者深韙愚言，與病家皆求速為疏方，遂為立方如下∶
生石膏（三兩搗細） 生杭芍（八錢） 生懷山藥（八錢） 野台參（四兩）
白頭翁（八錢） 秦皮（六錢） 天花粉（八錢） 甘草（三錢）
上藥八味，共煎三盅，分三次溫飲下。
方中之義，是合白虎加人蔘湯與白頭翁湯為一方，而又因證加他葯也。白虎湯中無知母者，方中芍藥可代知母也。蓋芍藥既能若知母之退熱滋陰，而又善治下利者之後重也。無粳米者，方中生山藥可代粳米也，蓋山藥汁漿濃郁，既可代粳米和胃，而其溫補之性，又能助人蔘固下也，至於白頭翁湯中無黃連、黃柏者，因與白虎湯並用，有石膏之寒涼，可省去連、柏也。又外加天花粉者，因其病兼渴，天花粉偕同人蔘最善生津止渴。將此葯三次服完，諸病皆減三分之二。再診其脈仍有實熱未清，遂於原方中加滑石五錢，利其小便，正所以止其大便，俾仍如從前煎服，於服湯藥之外，又用鮮白茅根半斤煎湯當茶，病遂全愈。
50．不分經之病理中丸證、竹葉石膏湯證
傷寒病六經分治之外，又有不分經之病，附載於傷寒分經之後者，又宜擇其緊要者，詳為詮解，而後學治傷寒者，自能應變無窮也。
《傷寒論》原文∶大病瘥後，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。
【理中丸方】人蔘、甘草、白朮、乾薑各三兩。
上四味，搗篩為末，蜜丸如雞子黃大，以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之，日三服，夜二服，腹中未熱，益至三、四丸，然不及湯。湯法以四物根據兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
附加減法∶若臍上築者，腎氣動也，去術，加桂四兩，吐多者，去術，加生薑三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲飲水者，加術，足前成四兩半；腹中疼者，加人蔘，足前成四兩半；寒者，加乾薑，足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。
此病時服涼葯太過，傷其胃中之陽，致胃陽虛損不能運化脾臟之濕，是以痰飲上溢而喜唾，久不了了也。故方中用人蔘以回胃中之陽，其補益之力，且能助胃之瞤動加數，自能運化脾中之濕使之下行。而又輔以白朮，能健脾又能滲濕。乾薑以能暖胃又能助相火以生土。且又加甘草以調和諸葯，使藥力之猛者，得甘草之緩而猛力悉化，使藥性之熱者，得甘草之甘而熱力愈長也。至於方後諸多加減，又皆各具精義，隨諸證之變化，而遵其加減諸法，用之自能奏效無誤也。
《傷寒論》原文∶傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。
【竹葉石膏湯方】竹葉二把，石膏一斤，半夏半升洗，麥門冬一升，人蔘三兩，甘草二兩炙，粳米半升。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，納粳米，煮米熟湯成去米，溫服一升，日三服。
前節是病時過用涼葯，傷其陽分；此節是病時不能急用涼葯以清外感之熱，致耗陰分。且其大熱雖退，仍有餘熱未清，是以虛羸少氣，氣逆欲吐，此乃陰虛不能戀陽之象，又兼有外感之餘熱為之助虐也。故方中用竹葉、石膏以清外感之熱，又加人蔘、麥冬協同石膏以滋陰分之虧，蓋石膏與人蔘並用，原有化合之妙，能於餘熱未清之際立復真陰也。用半夏者，降逆氣以止吐也。用甘草、粳米者，調和胃氣以緩石葯下侵也。自常情觀之，傷寒解後之餘熱，何必重用石膏，以生地、玄參、天冬、麥冬諸葯，亦可勝任，然而甘寒留邪，可默釀癆瘵之基礎，此又不可不知也。
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