任應秋：氣虛痰盛案分析

我們平常見到的名老中醫醫案，一般均為其他人代為整理，雖也精彩，但是否為醫生本人的思路卻不得而知。本文是任應秋先生自己記錄的一則病案，分條縷析自己的思路，實為難得之作。

韓某，女，41歲，原籍黑龍江，工作於長沙。於1939年起， 病痰中帶血，以奔走革命，食療均不甚適，時作時止。至1952年，並發喘息，此後則喘息痰鳴，而兼咯血，愈醫愈劇。1959 年3月來京就醫，經中國醫學科學院阜外醫院診斷為支氣管擴張，於同年12月行左肺下葉截切術。術後喘息漸愈，惟日漸睏乏，心悸腹脹而滿。1961年12月喘息頻作，周身發脹，五心煩熱，汗出常如漬，雖嚴寒猶著單衣，飲食甚少，痰涎多，身極睏乏，而夜不能寐，大便秘結。復就醫於阜外醫院（病案號31443），診斷為支氣管擴張、神經官能證。該院劉麗笙大夫囑余診治。患者形盛而喘，痰涎甚多，赤白帶下，大便乾結，日服番瀉葉水仍不暢通，發熱常在38℃之間，手足心熱，以得近玻璃取涼為快，時為隆冬也。汗涔涔不止，口渴飲水，兩目乾澀有似熱實之候，但脈沉細而微，舌苔薄膩而白，又不似熱實證。十餘年來，補則參芪屢進，而睏乏如故；攻則硝黃，而便秘依然。攻補既均不效，必別有故在，茲逐條分析於下：

1.查病起於工作勞頓而咯血，咯血者，心腎之病而關乎肺者也。腎氣不化於膀胱，水濁上逆，肺不能清肅，於是凝而為痰，痰不降，則心火不安，血脈不寧，遂隨痰而咯出血絲。咯血既久，則腎之精、肺之氣、心之血虧損愈甚，因而作喘。喘有虛實，虛證中有因於脾肺者，有因於肝腎者，肺為氣之主，脾為肺之母，脾肺有虧，則氣化不足而喘。腎為氣之根，肝為腎之子，肝腎有虧，則氣不攝納而喘。既先病於血，再傷於氣，腎不能納，肺不能降，而痰滯於上，遂為喘息。故證屬於虛。

2.病自始至終均有痰，痰色白而泡沫多，李士材謂脾為生痰之源，胃為貯痰之器，良以脾胃土虛，則清者難升，濁者難降，濕濁留中，聚而成痰。清而色白，要為氣虛濕盛之候，積年以來，痰從未稍減，痰本為水谷之精所化，化痰既多，化津必少，痰盛津枯之結果，出於上者為痰，注於下者為帶。痰盛便秘，赤白帶下，是又虛中有實者矣。

3.《靈樞·脹論》雲「厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，正邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹。「人身上下，陽布陰生，則肺氣行而腎納。若肺不行，而腎失納，氣則厥逆矣。因之營衛之流行於經絡者，留止而不暢遂，痰濕亦因之四布，與正氣相攻而作脹，是亦由肺脾腎之虛損所致。

4.心悸不寧之證，總不外乎心傷而火動，火動則痰生之所致。此症心悸。發於截肺手術之後，當亦為氣虛火動，痰飲蓄積而成。

5.汗出涔涔，不分寤寐，不因發散，此為自汗。蓋汗液為陰氣之所化，肌表為衛氣之所居。汗之有無，由營氣以為之變化；汗之出入，由衛氣以為之啟閉。今陽擾於內，而衛虛於外，欲令汗不出，殊不可能。

五者既明，其餘諸證，皆可得而解說矣。如睏倦乏力者，氣隨汗泄，中陽不振也。惡熱、渴而引飲者，心火內擾，汗多傷津之所致也。夜不能寐者，君火不靜，神不能安也。

總之，此證乃肺腎子母之氣先傷，為病之本；繼則心火擾於上，脾濕困於中，而為氣虛津涸，火熾痰盛，虛中有實之證也。

此證以「治病求本」之理衡之，法當先補其虛，後攻其實。 但已屢補而無益於氣；屢攻亦未能去其實。蓋實在痰火，非陽明胃家實之比，故硝黃無效。擬先用調氣豁痰之輕劑圖之，觀其變化。溫膽湯加味：

姜竹茹四錢，炒枳殼三錢，清半夏三錢，陳皮三錢，膽南星三錢，化橘紅四錢，全瓜萎八錢，炙皂莢三錢，甘松四錢，苦桔梗四錢，茯苓三錢，甘草一錢。連服七劑，日服一劑。（1961 年11月15日）

服藥後，痰多易咯，惡熱出汗均減輕，惟大便仍秘結，兩眼乾澀，食欲不振。心火虛擾之變雖漸安，而脾虛濕困，痰阻中焦，津不施布之機未好轉也。續用健脾祛痰法，擬香砂六君子湯，輔以礞石滾痰丸，攻補兼施。

木香三錢，砂仁三錢，南沙參六錢，茯苓六錢，陳皮四錢，姜半夏四錢，生於術一兩，礞石滾痰丸三錢（另包，分二次吞服）。連服七劑，日服一劑。滾痰丸，隔日一次。（11月22日）

服藥後大便通暢，便時微覺腹痛，熱未退盡，身仍倦怠，動則汗出，脈沉弱，舌苔厚膩。中陽不振，濕濁難消，大便已通，暫停滾痰丸。再以扶中陽為主，兼化其濕。擬六君子湯合三子養親湯加減為治。

清半夏四錢，陳皮二錢，茯苓四錢，甘草二錢，蒼朮二錢，炒萊菔子三錢，白芥子一錢，半炙蘇子一錢，半白朮四錢，北沙參四錢，膽南星一錢，石菖蒲二錢。連服七劑，日服一劑。（11月29日）

四診，食慾大好，較前約增一倍，吐痰極多，眼已不幹澀， 身脹體沉均減，汗出晝輕夜重，胸次轉輕快，惟喘息時作，大便又秘結矣。是中陽雖漸振復，奈痰濁久蓄，一時未易盡祛，肺氣仍不得肅降也。擬蘇子降氣湯合導痰湯加減治之。

炒蘇子二錢，姜半夏二錢，全當歸二錢，炒橘絡二錢，前胡三錢，陳皮三錢，厚朴二錢，淡乾薑二錢，化橘紅三錢，黃芪四錢，炒白朮六錢，炒枳殼二錢，姜南星三錢，茅蒼朮二錢，茯苓三錢，生甘草二錢。連服七劑，日服一劑。（12月6日）

五診，諸證未見進一步減輕，痰變稠黏而色黃，胸復痞悶，膚脹，雖矢氣，大便堅干不得出，汗出又多，口乾喜冷飲，脈微細，氣虛於表，濁濕郁而化熱內壅之候也。擬玉屏風散合礞石滾痰丸。

黃芪三錢，防風三錢，生白朮一兩，礞石滾痰丸（臨卧前服一錢，服後即靜卧）。連服七劑，日服一劑。（12月13日）

六診，汗出大減，已不疲乏，痰又化為白沫，胸次覺爽，大便正黃色，四肢時有微熱，喜冷飲，舌苔薄而質淡，續扶中氣，兼祛其痰，擬補中益氣湯，再服礞石滾痰丸。

升麻一錢，柴胡二錢，党參四錢，白朮六錢，陳皮二錢，黃芪四錢，甘草二錢，當歸二錢，生薑一錢，礞石滾痰丸（每夜臨卧服一錢，服後即靜卧）。連服七劑，日服一劑。（12月20日）

七診，痰已殆盡，汗出亦愈，胸次寬舒，心不復悸，食慾大振，舌苔盡去，質尚虛淡，脈沉細而緩，體溫正常，中氣漸復，濕濁悉除，擬七味白朮散合二陳湯調理之。

陳皮二錢，清半夏二錢，茯苓四錢，甘草二錢，炒於術七錢，蒼朮二錢，藿香二錢，木香二錢，葛根四錢，党參四錢，姜南星一錢。連服五劑，隔日服一劑。（12月27日）

本案全療程七診，凡分四個階段。第一診用溫膽湯加味，本方為滲濕祛痰之劑，集諸種不同作用的祛痰葯，如橘紅之理 氣以祛痰，皂莢之搜絡以化痰，甘松之解穢以除痰，南星之滲濕以滌痰，瓜蔞之降火以導痰，桔梗之開結以去痰，雖非猛劑，而治痰之力不小，故一服而咯痰暢快，虛火亦寧。凡痰證之虛不受補、實不耐攻者，余往往用此而取效。此為開闢本病治療之路的第一階段。

第二、第三診，均以六君子湯為主，而輔以滾痰丸。蓋欲拔其病根，則非溫膽湯之力所能勝。李士材說治痰不理脾胃，非其治也。」以中土虛，則清者難升，濁者難降，濕濁留中，聚而成痰。使中土復健運之常，則痰自化，此治痰補脾之要妙也。因而在這階段，先後均以六君子湯重用白朮，大健中土為主；中土既健，則新痰不生，而已成之痰，去之亦易，故兼服滾痰丸以根除之，亦「除惡務盡」之義也。服至第七劑時，大便已通暢，而舌苔仍厚膩，乃轉而兼用三子養親湯法，以去其中上焦之痰，與滾痰丸相較，而成上下分消之治，此為健脾祛痰之第二階段。

第四診時，中土之氣已大有好轉，但因病程過久，痰根仍未盡去，肺失其清肅之用，致氣上逆而喘，乃改用蘇子降氣湯合導痰湯，一以散郁和中，助肺金之肅降；一以寬胸去飲，健脾土之運輸。兩方和合，六君子湯之義，仍在其中，不悖於既定的攻補兼施大法，此為第三階段。

第五、第六、第七診，鑒於第三階段的效果不甚滿意，氣虛既未有進一步之好轉，而殘餘之痰濕，反有化熱於里的趨勢。余以為前方或有姑息養患之嫌，乃先後以玉屏風散及補中益氣法為主，再輔以滾痰丸，直搗痰濕巢穴。防風為祛風痰之葯。前所用祛痰諸葯，或滲、或燥，獨未及於輕揚以化重濁之品，於此不能不藉助之也。服後竟得到很好的效果，如頑固之出汗大減，稠痰轉稀，苔濁盡化等，收效之速，初非意料所能及。於是進而用補中益氣法，使清陽之氣，續得升舉，促其重濁之邪，不斷下泄，並持續用滾痰丸，期其徹底清除。張景岳所謂「補難從簡，攻宜察真」之理，余於此益有所悟，此為第四階段，亦即本病之最後收功也。

附：滾痰丸服法：王珪雲大抵服藥，必須臨睡就床，用熱水一口許，只送過咽，即便仰卧，令葯在咽膈間徐徐而下。 如日間病出不測，疼不可忍，乾嘔噁心，必予除差者，須是一依臨睡服法，多半日不可飲食湯水，及不可起身坐行言語，直候藥丸除逐上焦痰滯惡物，過膈入腹，然後動作，方能中病。每次須連進兩夜，先夜所服，次日痰物既下三五次者，次夜減十丸；下一兩次者，仍服前數。下五七次，或只二三次，而病勢頓已者，次夜減二十丸。頭夜所服，並不下惡物者，次夜加十丸。壯人病實者，多至百丸。大抵服罷仰卧，咽喉稠涎壅塞不利者，乃痰氣泛上，藥物相攻之故也。少頃藥力既勝，自然寧貼。大抵次早先去大便一次，其餘遍次，皆是痰涕惡物，亦有看是溏糞，用水攪之，盡系痰片黏涎。或百中有一稍稍腹疼，腰腎拘急者，蓋有一個頑痰惡物滯滯，閉氣滑腸，里急後重，狀如痢疾，片餉即已。此葯並不洞泄刮腸大泄，但能取痰積惡物，自胃腸次第穿鑿而下，腹中糟粕，並不相傷。（《泰定養生主論·痰論》）

按：王隱君書，世少傳本，一般載其方，都略其服法。余初用之，於服法亦未盡悉。服後，患者竟腹痛便泄。及詳其服法，依法服之，患者不僅腹不痛，即多年頑固之便秘，亦從此通暢無阻。可知王氏之經驗，洵不我欺，特節錄於此，以饗讀者。

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本文摘自《任應秋論傷寒》，由大象醫友會校編髮布，尊重知識與勞動，轉載請保留版權聲明。

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