不同分期結直腸癌如何選擇放化療？超全指南整理！

年底了，少吃點大肉，多吃點乾貨吧！

作者丨JADE SNOW

來源丨醫學界腫瘤頻道

馬上過年了，很多人已經悄悄地鬆開了皮帶，預備開啟海吃胡喝地模式，壓抑了一年的佛系生活一下子崩盤……誰要無欲無求，吃草修仙，山珍海味豬羊牛，不吃到撐不罷休。今朝有酒今朝醉，明天再喝小米粥……

但是，界哥要提醒各位了，高興歸高興，過夠嘴癮也要顧及下腸道的感受。

據國家癌症中心最新數據顯示，我國結直腸癌的發病和死亡率均為所有惡性腫瘤的前五位，且仍在呈上升趨勢。所以，老鐵們慎重啊！尤其現在年底了，中國傳統的腌製品、熏製品又要登堂入室，席捲國人的舌尖了……

但我說了這麼多，你以為我今天要苦口婆心地告訴你過年該怎麼吃？錯，我是來督促你學習的。

嚴肅臉，為進一步規範我國結直腸癌診療行為，提高醫療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，國家衛計委特發布了《中國結直腸癌診療規範（2017 版）》。

今天我們主要整理其中的內科治療要點，並增添NCCN指南中關於各類治療方案的具體用量推薦。絕對乾貨！

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結直腸癌術前治療

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直腸癌的新輔助放化療

新輔助治療的目的在於提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門＜12cm的直腸癌。

1. 直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。

2. T_1-2N₀M₀或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。

3. T₃和（或）N＋的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。

4. T₄或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療後必須重新評價，多學科討論是否可行手術。

5. 對於不適合放療的患者，推薦在多學科討論下決定是否行單純的新輔助化療。

放療方案推薦

原發腫瘤高危複發區域和區域淋巴引流區推薦總放射量45～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次。

術前放療如採用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。

化療方案推薦

首選卡培他濱單葯或持續灌注5-氟尿嘧啶（5-FU）或者5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（5-FU/LV）,在長程放療期間同步進行化療。

新輔助長程同步放化療結束，推薦間隔5～12周後接受根治性手術。

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T_4b結腸癌術前治療

1. 對於初始局部不可切除的T_4b結腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯合靶向治療方案。治療時限2~3個月。必要時，在多學科討論下決定是否增加局部放療。

2. 對於初始局部可切除的T_4b結腸癌，推薦在多學科討論下決定是否行術前化療或直接手術治療。

方案同結直腸癌肝或肺轉移術前治療方案。

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結直腸癌肝或肺轉移術前治療

如多學科討論推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療，推薦用藥: 西妥昔單抗（推薦用於 K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。

化療方案推薦

• CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑）；

• 或FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸）；

• 或FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸）；

• 或FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸）。

建議治療時限2~3個月。

治療後必須重新評價， 並考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術 、射頻和立體定向放療。

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結直腸癌輔助治療

輔助治療應根據患者腫瘤的原發部位、病理分期、分子指標及術後恢復狀況來決定。推薦術後4周左右開始輔助化療（體質差者適當延長），化療時限3~6個月。

在治療期間應該根據患者體力情況 、藥物毒性 、術後TN分期和患者意願，酌情調整藥物劑量和（或）縮短化療周期。

1.Ⅰ期結直腸癌（T_1-2N₀M₀）不推薦輔助治療。

2.Ⅱ期結腸癌的輔助化療。

應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T₄、血管淋巴管浸潤 、術前腸梗阻（或腸穿孔）、標本檢出淋巴結不足（少於12枚）、神經侵犯、切緣陽性或無法判定。

• Ⅱ期結腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單葯氟尿嘧啶類藥物化療。

• Ⅱ期結腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。

• 如腫瘤組織檢查為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛星不穩定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單葯輔助化療。

3.Ⅱ期直腸癌輔助放化療。

輔助放療方案推薦

原發腫瘤高危複發區域和區域淋巴引流區推薦DT45～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次。

有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射後局部縮野加量照射DT 10～20 Gy，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。

如行輔助化療，方案推薦：5-FU/LV、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。

4. Ⅲ期結直腸癌患者推薦輔助化療。

化療方案選用 CapeOx，FOLFOX方案或單葯卡培他濱，5-FU/LV 方案。

5. T_3-4或N_1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療。

6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。

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複發或轉移性結直腸癌化療

目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的化療藥物有5-FU/LV 、伊立替康 、奧沙利鉑、卡培他濱。

靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗和瑞格非尼。

1.在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因狀態。

2.聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。 推薦以下化療方案：

• FOLFOX / FOLFIRI ± 西妥昔單抗（推薦用於K-ras 、N-ras、BRAF基因野生型患者）；

• CapeOx / FOLFOX / FOLFIRI / ± 貝伐珠單抗。

3.原發灶位於右半結腸癌（回盲部到脾曲）的預後明顯差於左半結腸癌（自脾曲至直腸）。

對於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一線治療右半結腸癌中VEGF單抗（貝伐珠單抗）的療效優於EGFR單抗（西妥昔單抗），而在左半結腸癌中EGFR單抗療效優於VEGF單抗。

4.三線及三線以上標準系統治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗。

對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合西妥昔單抗（推薦用於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）治療。

5.不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV 或卡培他濱單葯 ± 靶向藥物。

不適合5-FU/LV的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。

6.姑息治療4~6個月後疾病穩定但仍然沒有R₀手術機會的患者，可考慮進入維持治療（如採用毒性較低的 5-FU/LV 或卡培他濱單葯聯合靶向治療或暫停全身系統治療），以降低聯合化療的毒性。

7.對於BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI ± 貝伐珠單抗的一線治療。

8.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差， 推薦最佳支持治療。

9.如果轉移局限於肝（或）和肺，可局部治療，如手術、射頻消融、立體定向放療。

10.結直腸癌局部複發者，推薦進行多學科評估，判定 能否有機會再次切除或者放療。 如僅適於化療，則採用上述晚期患者藥物治療原則。

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NCCN指南手把手指導用藥

2017版中國結直腸癌診療規範中無方案劑量推薦，作者查閱NCCN指南，相關方案的劑量推薦如下，按指南中出現的方案順序排序：

5-FU/LV

• LV 500 mg/m2靜脈輸注2小時，每周1次×6周；

• 5-FU 500 mg/m2在LV輸注開始1小時後靜脈推注，每周1次×6周；

• 每8周重複，共4個周期 。

簡化的雙周5-FU輸注/LV方案（sLV5FU2）:

• 第1天：LV 400 mg/m2靜脈滴注；

• 隨後5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然後1200 mg/m2/d×2天持續靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時）；

• 每2周重複。

CapeOX

• 第一天：奧沙利鉑 130 mg/m2靜脈輸注大於2小時；

• 卡培他濱 850-1000 mg/m2，每天兩次口服，第1-14天，隨後休息7天；

• 每3周重複。

FOLFOX

• 第1天：奧沙利鉑85 mg/m2靜脈輸注2小時；

• 第1天：LV 400 mg/m2靜脈輸注2小時；

• 5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然後1200 mg/m2/d×2天持續靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時）；

• 每2周重複。

FOLFIRI

• 第1天：伊立替康180 mg/m2靜脈輸注大於30-90分鐘；

• 第1天：LV 400 mg/m2靜脈輸注2小時，配合伊立替康注射時間；

• 第1天：5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然後1200 mg/m2/d×2天持續靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時）；

• 每2周重複。

FOLFOXIRI

• 伊立替康165 mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，LV 400 mg/m2，靜脈輸注，第1天；

• 然後5-Fu 1600 mg/m2/d×2天持續靜脈輸注（總量3200 mg/m2，輸注超過48小時），第1天開始；

• 每2周重複。

卡培他濱

• 850-1250 mg/m2，口服，每天2次，第1-14天；

• 每3周重複。

伊立替康

• 伊立替康125 mg/m2靜脈輸注30-90分鐘，第1、8天， 每3周重複。

• 伊立替康180 mg/m2靜脈輸注30-90分鐘，第1天， 每2周重複。

• 伊立替康300-350 mg/m2靜脈輸注30-90分鐘，第1天， 每3周重複。

西妥昔單抗

僅限KRAS/NRAS野生型：

• 西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2輸注，然後250 mg/m2，每周1次；

• 或西妥昔單抗500 mg/m2，每2周重複。

貝伐珠單抗

• 貝伐單抗5mg/kg 靜注，第一天，每2周重複；

• 或貝伐珠單抗7.5mg/kg 靜脈輸注，第一天，每3周重複。

瑞戈菲尼

瑞戈菲尼160mg， 口服，每天一次，第1-21天，每28天重複。

雷替曲塞

雷替曲塞3 mg/m2，靜滴15分鐘以上，每3周重複。

界哥嘚啵嘚

為建設中國特色社會主義而讀書。

參考文獻

《中國結直腸癌診療規範（2017 版）》http: guide.medlive.cn/

NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Colon Cancer(2018.V1)

NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Rectal Cancer(2017.V3)

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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