痴呆精神行為癥狀的管理和實踐

圖片來源 http://www.huffingtonpost.co.uk/2013/09/10/dementia-how-to-spot-the-symptoms_n_3898322.html

中國自20 世紀90 年代起即已進入人口老齡化社會的行列，隨著人口老齡化的日趨明顯，痴呆日漸成為我國衛生學領域的重大疾病。據報道，全球痴呆患者約4 600 萬，且患病率正在迅速擴大，在低收入和中等收入國家中尤為明顯[1]。痴呆給家庭和社會造成了沉重的負擔，成為一個嚴重的社會問題，是繼腫瘤、心臟病、腦血管病之後導致老年人死亡的第四大殺手。痴呆的癥狀包括認知功能的減退、精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD）和生活能力降低，其中痴呆的BPSD 嚴重影響了患者的生活質量，同時也增加了照料負擔。本文現就BPSD 的流行病學特點、癥狀分類、發病機制、綜合管理等方面進行簡要論述。

一、BPSD 的流行病學特點

研究報道，BPSD 總發生率約為50% ～ 90%，其中幻覺30% ～ 50%，妄想30% ～ 80%，抑鬱30% ～ 40%，行為異常30% ～ 70%[2]。Vaingankar等[3] 的研究認為，約67.9% 的痴呆患者存在BPSD，其中以食慾的改變、易怒、攻擊最為常見。一個以社區為基礎的流行病學研究發現，61% 的阿爾茨海默病患者在過去一個月內出現了一個或多個BPSD[4]。BPSD 是困擾患者及其家庭的主要原因之一，因其常需要入住機構（醫院、護理院等）來處理，是痴呆治療的重點之一。

二、BPSD 的癥狀分類

痴呆的精神行為癥狀多種多樣，主要分為精神癥狀和行為癥狀兩大類。其中精神癥狀主要包括焦慮、抑鬱、淡漠、幻覺、妄想、失眠等，行為癥狀主要表現為不適當的行為、言語和身體攻擊、尖叫、煩躁不安、激惹、咒罵、徘徊、脫抑制、囤積、跟蹤等。

BPSD可發生在痴呆的任何階段，不同程度的痴呆，其癥狀的表現不同。抑鬱和淡漠常發生在輕度認知障礙和早期阿爾茨海默症時期，在嚴重的痴呆患者中，抑鬱和淡漠的發生率還可能增加。妄想、幻覺、激惹在中度至重度的痴呆患者中更為常見。

不同類型的痴呆，其BPSD 的表現也有差異。阿爾茲海默症以淡漠、激越、攻擊行為、易怒常見，抑鬱症最常見於血管性痴呆[5]，路易體痴呆最具代表性的BPSD 是視覺幻覺[6]，欣快和脫抑制有助於診斷額顳葉痴呆[7]。

圖片來源https://www.dementiaresearchfoundation.org.au/blog/dementia-and-distinct-patterns-brain-disorganisation

三、BPSD 的發病機制

痴呆的主要特徵性病變為老年斑、神經原纖維纏結和神經元丟失。痴呆BPSD 的出現主要是由於體內神經遞質的紊亂以及神經內分泌失調所致。有研究表明，阿爾茨海默病患者腦脊液Aβ42 濃度顯著低於且tau 蛋白濃度顯著高於正常老年人群[8]，Aβ 是老年斑的主要成分，對神經細胞具有毒性作用，老年斑及色素的增多，壓迫神經，長時間會使神經病變，最終進展為阿爾茨海默病；tau 蛋白的異常累及物會損害神經元細胞活性和阻礙物質跨膜運輸，減少突觸，最終導致神經系統退行性疾病[9]。乙醯膽鹼在外周和中樞神經系統中起重要作用，影響患者的記憶力與注意力[10]；激活多巴胺受體1 受體能夠改善大鼠的空間學習記憶能力，多巴胺受體2 的激動可增加阿爾茨海默病患者皮層的興奮性[11]，多巴胺受體3 基因遺傳變異可誘發阿爾茨海默病患者的偏執或妄想行為；通過谷氨酸能系統途徑的治療可以減少阿爾茨海默病患者的激越、攻擊和妄想行為，改善其認知功能[12]；而5- 羥色胺濃度的下降，會導致患者出現腦功能障礙，出現焦慮抑鬱、激越、狂躁等癥狀[13]。

另外，大腦結構的病理改變也會引起痴呆的BPSD。妄想較常見於患者左額葉、右額頂葉皮層、左側屏狀核部位灰質結構；而灰質體積減少，左側島葉和雙側前扣帶回改變常伴有激越癥狀；伴有淡漠癥狀的阿爾茨海默病患者會有灰質密度降低，雙側扣帶回前部改變。大腦皮質受到損傷後，會引起神經傳導環路異常及不同腦區功能聯繫障礙，進而導致各種BPSD[14]。

四、BPSD 的綜合管理

痴呆患者的BPSD 發病率高，照護者、患者家庭、社會人力和經濟負擔急劇增加，社會撫養負擔加重，因此對BPSD 的管理顯得尤為重要。目前，BPSD 的綜合管理主要分為藥物治療和非藥物治療兩方面。

（一）藥物治療：主要包括抗痴呆藥物、抗抑鬱藥物、抗精神病藥物、情緒穩定劑、苯二氮卓及其他鎮靜劑、鎮痛葯。

1. 抗痴呆藥物：目前有循證醫學證據的抗痴呆藥包括膽鹼酯酶抑製劑和N- 甲基-D- 門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受體拮抗劑。

膽鹼酯酶是生物神經傳導中的一種關鍵性的酶，在膽鹼能突觸間，該酶可以降解乙醯膽鹼，終止神經遞質對突觸後膜的興奮作用，保證神經信號在生物體內的正常傳遞。膽鹼酯酶會催化乙醯膽鹼的裂解反應，導致乙醯膽鹼的丟失，進而使神經信號傳遞失敗。膽鹼酯酶抑製劑如多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等，可以抑制乙醯膽鹼活性，延緩乙醯膽鹼水解的速度，提高突觸間隙乙醯膽鹼的水平，從而發揮對阿爾茨海默病的治療作用。目前多採用乙醯膽鹼酯酶抑製劑治療輕、中度痴呆。多奈哌齊可以減緩腦萎縮發展的趨勢，不僅可以改善認知障礙，而且對BPSD 的緩解也能發揮一定的作用[15]。

NMDA 受體是谷氨酸受體的亞科，廣泛參與大腦的功能。NMDA 受體過度激活會導致神經元內鈣超載，使神經元損害和死亡。高親和性的NMDA受體（如苯環已哌啶和MK-801）由於其不良反應，未被臨床應用。鹽酸美金剛作為一種低中親和力、非競爭性、強電壓依賴性的NMDA 受體拮抗劑，通過阻斷過度開放的受體，有效調控興奮遞質，減緩神經退化過程，現已成為治療阿爾茨海默病的代表藥物，它與多奈哌齊合用較單用美金剛表現出更好的安全性與耐受性，並且比單用多奈哌齊有更好的治療效果[16]。

圖片來源 http://www.rad.kumc.edu/nucmed/clinical/pet_dementia.htm

2. 抗抑鬱藥物：主要有單胺氧化酶抑製劑、三環類抗抑鬱葯、五羥色胺再攝取抑製劑、多巴胺攝取抑製劑及選擇性去腎上腺素再攝取抑製劑等。其中五羥色胺再攝取抑製劑又分為選擇性5- 羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）、5- 羥色胺和去腎上腺素再攝取抑制（SNaRI）和選擇性5- 羥色胺及去腎上腺素再攝取抑鬱制（NaSSA）。

SSRIs 能選擇性的抑制突觸前膜對5- 羥色胺的再攝取，增加突觸前膜間隙5- 羥色胺濃度，但對去甲腎上腺素受體、M 膽鹼能受體和組胺H 受體等無影響。主要藥物有氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、舍曲林等。有報道表明，SSRIs 在治療痴呆的抑鬱癥狀中是有用的[17]，而且沒有三環類抗抑鬱葯服用劑量大、不良反應大等不利因素。

3. 抗精神病藥物：被廣泛應用於BPSD 的治療中，但近年來抗精神病藥物（傳統抗精神病藥物及非典型抗精神病藥物）在痴呆治療中的療效及不良反應被眾多研究者爭論[18]。有研究者認為，抗精神病藥物存在或潛在著嚴重的不良反應，可以增加死亡率及痴呆的發生，因此抗精神病藥物僅用於其他治療手段無效或不適宜的中度至重度BPSD 所導致的顯著損害[19]。

傳統的抗精神病藥物具有高D2 受體親和力，尤其是氟哌啶醇的D2 受體阻斷以劑量依賴的方式發生，這是導致錐體外系不良反應的高風險原因（特別是在老年患者中）。非典型抗精神病藥物的特殊作用機制可能可以由5- 羥色胺和多巴胺在黑質紋狀體，以及中腦皮層及結節漏斗部這三條通路的相互作用來解釋。非典型抗精神病藥物通過中腦皮層通路來減少多巴胺的過度活動，從而發揮抗精神病藥效果。另一方面，與傳統藥物相比，非典型抗精神病藥物可能會增加在皮質和黑質紋狀體途徑中的多巴胺，從而導致較少的認知和運動障礙。非典型藥物暫時佔據D2 受體，然後快速解離以允許正常的多巴胺神經傳遞，這是與傳統抗精神病藥物間真正的藥理學差異[18]。喹硫平、利培酮、奧氮平等是常用的非典型抗精神病藥物。由於抗精神病藥物使用可能帶來鎮靜、椎體外系癥狀、異動症、體重增加、代謝綜合征等不良反應，因此抗精神病藥物推薦單葯、小劑量、短期使用。

圖片來源 https://ufhealth.org/news/2013/uf-researchers-use-brain-imaging-look-dementia-profiles-parkinson-s-patients

（二）非藥物治療：隨著目前研究的不斷深入，關於痴呆的藥物治療在不斷發展，但遺憾的是，藥物治療只能相對延緩疾病的發展，而且藥物治療存在藥物相互作用及不良反應的可能性，非藥物治療成為痴呆治療不可或缺的部分。Chen 等[20] 的前瞻性隊列研究表明，非藥物治療能顯著改善痴呆患者的BPSD，尤其是妄想、幻想、激越等行為。非藥物治療主要有認知/ 情感干預、感官刺激、運動治療、社會心理環境干預等內容。

非藥物治療遵循的主要原則如下：讓老人保持日常活動；若某人或某事讓老人不開心，讓他遠離這個人或這件事，當他吵鬧時，要觀察是否有疼痛、便秘、尿失禁等癥狀；觀察有無新增加的藥物；當他做事時（即使做錯了），不要責備或者表示不贊成，盡量尊重其想法；當他出現幻覺、衝動行為時，嘗試身體接觸、擁抱，保持眼神的交流；與他交流時，保持在同一高度，不要讓他感覺你居高臨下；說話速度要慢且清楚，不可大聲喊叫，以免讓老人誤解為嫌棄，從而加速其抵抗；不可對老人手指、責罵或欺騙；烹制老人喜歡的食物，帶他參加喜歡的活動；若因你的緣故造成老人的煩躁，請離開他片刻；應知曉哪些事情可能會惹怒老人，從而避免。

1. 認知/ 情感干預

（1）作業療法：是採用有目的、有選擇性的作業活動（工作、勞動以及文娛活動等各種活動），使患者在作業中獲得功能鍛煉，以最大限度地促進患者身體、精神和社會參與等各方面障礙的功能恢復。在制定活動計劃時，應按照患者的能力、興趣、角色制定個性化的活動。作業療法是痴呆治療的內容之一[21]。它可以減少整體BPSD 的發生，對激越、吵鬧、重複提問等癥狀有效。它為患者的家庭提供了重要的、有價值的幫助，節省了照顧者的時間。

（2）認知刺激：是一種針對改善痴呆患者認知功能和社會功能的綜合性個體化的干預措施。認知刺激以小組團體形式開展，包括討論時事、詞語聯想、使用物品等多個主題以刺激認知功能，是針對痴呆患者的一項重要的治療方法，持續的認知刺激可以改善老年痴呆患者的認知功能和生活質量[22]，可能通過對認知的改善而影響BPSD。建議每項訓練內容2 ～ 3 次/ 周，訓練時間30 ～ 60 min/ 次，訓練內容需多樣性（如填字遊戲、玩撲克、打麻將、參加社團活動、藝術活動等），避免單一、重複。

（3）懷舊療法：是一種常見於老年人和痴呆治療的社會心理干預。利用刺激、溝通、社會化和娛樂等方式維護個人過去和延續身份。懷舊可以認為是一種記憶的「發電機」，從過去的線索來解釋目前的生活事件。其通常需藉助照片、音樂、檔案錄像、家庭和其他熟悉的食物，來與患者討論過去的活動、事件和經驗。研究顯示，懷舊療法對改善患者的心境、減少抑鬱癥狀和激越、增加生活的滿意度有一定效果[23]。

（4）寵物療法：是有針對性的利用動物來幫助治療精神或軀體上的疾病。寵物療法可以減少躁動、並且提高患者與社會互動的程度和質量，對患者的溝通和應對能力有積極的影響，減少患者的孤獨感及焦慮，降低患者的侵襲性及照護者的負擔[24]。

圖片來源 https://ufhealth.org/news/2013/uf-researchers-use-brain-imaging-look-dementia-profiles-parkinson-s-patients

2. 感官刺激

（1）音樂療法：運用音樂特有的生理、心理效應，患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙、修復或增進身心健康的目的。音樂治療有多種類型和方式，比如接受式（聽賞樂曲、歌曲）、主動式（唱歌、彈奏樂曲）、接受與主動綜合式，混合式（音樂運動治療、音樂電治療、音樂感覺綜合治療）。採取個體和團體治療相結合的原則，個體治療每天固定時間段進行，可選擇早晚餐後，也可以選擇患者比較喜歡的時間段，持續30 ～ 60 min；團體治療建議至少3 次/ 周，持續時間30 ～ 60 min/ 次，根據所選的音樂形式而定[25]。干預期的長短與音樂治療的效果相關，＞ 3 個月的持續音樂治療，可以明顯的減輕患者的焦慮[26]。

（2）光照療法：是一種通過光源照射進行治療的一種輔助方法。研究表明，為期4 周的多光源、低強度的青白光照射（光照時間從早上6~8 點開始，持續到晚上6 點）能夠改善睡眠效率，延長睡眠時間，並對抑鬱和激動有確切療效[27]。對於有活動能力的痴呆患者建議多進行戶外活動，多接受日光的照射，對於喪失活動能力的痴呆患者建議選擇波長為450 ～ 500 nm 的光源 [25]。

（3）芳香療法：是一種將植物精油擴散到環境中的醫學療法，基於使用精油來影響大腦和身體。精油進入血液並與激素和酶反應，引起身體反應。精油通過消化道、黏膜、嗅覺系統和皮膚吸收到身體中，通過控制和激活自主神經系統以及神經內分泌系統來調節身體活動。芳香療法通過精油（如薰衣草、蜂花油）的吸入單獨調節這些區域的情緒反應，對激越、睡眠障礙、焦慮起到很好的治療效果[28]。

3. 運動療法：是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運動方式（主動或被動運動等），使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復的訓練方法。對於老年痴呆患者，推薦進行長期規律的有氧和阻抗運動，比如快走、慢跑、健身操、舞蹈、太極拳、家務勞動等，從而改善BPSD。有報道證實，運動對抑鬱心境、激越行為有效，也有研究發現運動對徘徊行為、睡眠障礙有效，但對焦慮、淡漠和重複行為尚缺乏有效性[29]。建議超過65 歲的老年人每周進行150 min 以上中等強度或每周75 min 以上高強度的運動。

4. 非藥物管理的流程：Gitlin 等[30] 的表明，BPSD 患者的非藥物管理的流程包括以下6 個步驟：第一，行為癥狀的篩查和預防，有利於減少行為癥狀的發生和早期干預；第二，描述行為癥狀，採集行為癥狀的特徵和發生行為癥狀時的情景，對癥狀做出鑒別，根據行為癥狀來制定治療計劃，有利於患者的安全和減少照護者的負面情緒；第三，發現潛在的原因，可能與患者、照護者或環境有關；第四，制定治療方案；第五，評估非藥物治療的有效性，評估照護者是否執行治療方案、是否正確執行，評估患者行為癥狀是否改善；第六，監測隨訪。

圖片來源 http://www.dementiaforum.org/learn-more/symptoms/

五、小結

痴呆的BPSD 是痴呆治療的難點之一，需要多學科的共同關注。隨著神經影像學和生物標誌研究的進步，我們需要探索更有效和更低毒性的藥物治療方法，也需要更多的研究來證實非藥物干預實施的具體方案，確定更好的治療目標。

參考文獻：略

專家簡介

專家簡介：呂洋，重慶市老年病科臨床醫療質量控制中心副主任，主任醫師，教授，碩士研究生導師。現任中華醫學會老年醫學分會青年委員會副主任委員，中華預防醫學會老年病預防專業委員會委員，中國醫師協會神經內科醫師分會神經遺傳專業委員會委員，中國老年醫學學會認知障礙分會委員，西部老年醫學中心聯盟副主席，重慶市老年學學會常務理事，重慶市老年學學會老年保健康復委員會主任委員，重慶市抗痴呆協會副會長，重慶市中西醫結合學會慢病與健康管理委員會副主任委員，重慶市醫學會老年醫學專委會委員。對老年常見疾病診治具有豐富的臨床經驗，擅長記憶障礙和痴呆綜合征、帕金森綜合征、抑鬱綜合征、失眠綜合征和老年性癲癇等老年神經與心理疾病診治，負責老年病科記憶障礙門診。承擔國家級、省部級和廳局級科研項目12 項，在國內外發表論文60 余篇，其中第一作者或通訊作者SCI 論文19 篇，主持獲得重慶市科技進步二等獎1 項和重慶市衛生局科技成果二等獎1 項。

編輯：華鷺丹

審校：歐陽卿 鄭海農

*本文為原創文章，如需轉載請聯繫本公眾號

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