低熱量腸內營養護理對老年腦梗死患者康復的影響

老年腦梗死患者多合併應激性高血糖狀態，是神經科重症監護十分關注的問題。已有研究發現，當危重患者空腹血糖水平大於11.1mmol/L時，可直接損害補體功能．進而增加感染的危險性；當住院患者的空腹血糖水平持續3天高於11.1mmol/L時，黴菌感染的概率就增加，如果治療不當會加重患者的代謝障礙，影響預後。因此，腦梗死急性期患者營養支持同時控制好血糖是擺在我們臨床醫生面前的重要課題，合理的營養護理對患者的治療效果和預後就有重要的意義。

一、老年腦梗死患者營養護理方式

老年腦梗死患者易發生身體營養缺乏，代謝紊亂，免疫力下降，感染及臟器功能衰竭等併發症，合併高血糖患者易發生腦水腫，嚴重影響患者的康復和預後。

1．1腸外營養護理方式

目前營養護理方案分為腸內與腸外營養護理，腸外營養是通過靜脈方式，能在短期內為重症患者提供有效的營養支持，然而長期的腸外營養支持會引起消化道黏膜萎縮、糖脂代謝紊亂等一系列嚴重併發症。

1．2腸內營養護理方式

腸內營養護理主要是採用口服或鼻飼方式。通過患者胃腸道提供新陳代謝需要的能量、營養物質。對於腸胃功能完整的患者，應用腸內營養支持能夠顯著降低感染幾率和併發症發生率，這在臨床治療中已經得到廣泛驗證。早期腸內營養補充熱量和蛋白質，不僅供給營養，還能夠顯著改善患者腸胃功能，保護胃腸黏膜屏障，改善腸粘膜血運循環，加速門靜脈血液循環，減輕應激情況下的高代謝，降低腸源性的感染及病死率，維護細胞正常代謝和調節植物神經功能．有效降低蛋白質的分解，加快蛋白質合成，促進神經功能恢復。

因此，早期腸內營養護理方案逐漸引起廣大醫者的重視，合理的腸內營養的方式可減少便秘、肝腎功能損害、肺部感染等併發症的發生。在腦血管病變急性期，由於交感神經興奮，兒茶酚胺大量釋放，誘導糖異生及肝糖原釋放，此時機體不能充分利用外界的營養物質．所以有學者認為把腸內營養支持安排在發病後48小時進行更符合臨床病理機制。

二、低熱量腸內營養護理對老年腦梗死患者康復的影晌

2．1高血糖症對老年腦梗死患者康復的影響

腦梗死患者出現營養不良為預後不良的獨立危險因素，隨著醫學的進步，醫務工作者開始注意到在保證能量攝入的同時，高糖攝人對誘導血漿甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潛在的負面影響。老年患者多合併胰島功能減退，腦梗死急性期機體處於高分解代謝狀態，早期即可出現應激性高血糖症。

此時，機體不能有效地利用外界的葡萄糖作為能源，過多地補充葡萄糖，會增加原有的應激性高血症，從而影響預後。高熱量腸內營養製劑中碳水化合物的主要成分為麥芽糖糊精，易被快速分解為葡萄糖，並吸收入血，易增加各種併發症的發生。

有研究建議，對血糖增高合併血清蛋白降低的重症腦卒中患者可選擇高熱量腸內營養製劑，但須採取持續鼻胃管泵注方式，同時加強血糖監測並保證胰島素治療的安全和有效。因「應激性高血糖症」的存在．短期內採用「允許的低熱量」原則可能對患者的康復更為有利，原因在於系統性炎症反應導致的胰島素抵抗．造成肝臟葡萄糖產量的增高和肌肉葡萄糖攝取量的降低．因此有學者認為給予84—105kJ/kg甚至更低熱量較為安全。低熱量腸內營養相比高熱量腸內營養護理方案．對老年患者血糖水平影響較小，對保持機體免疫系統穩態。減少各種併發症起到積極作用，可以作為腸內營養時的首選。

2.2低熱量腸內營養護理的優勢

其優勢主要體現在：

(1)低比例的碳水化合物：其中主要含糖成份為緩釋澱粉(木薯澱粉和玉米澱粉)，可以降低澱粉酶的水解率；其次為果糖．主要經小腸緩慢吸收，其在肝臟攝取和代謝大多不依賴胰島素，可降低餐後血糖曲線下面積和血胰島素曲線下面積，更有利於減少血糖波動；

(2)高比例的單不飽和脂肪酸，利於調節血脂，改善胰島素敏感性；

(3)合理的膳食纖維配方，可調節糖的吸收，更有利於維護腸道屏障，促進腸道蠕動，保持腸道正常菌群分布，防止菌群失調。

三、老年腦梗死患者給予腸內營養護理方式

3．1腸內營養護理併發症

在腸內營養過程中發生的併發症也不容忽視，其中以老年患者誤吸導致的異物經喉頭進入呼吸道，引發瀰漫性肺損害最為危險。老年患者出現腦梗死後，多合併有意識障礙、假球麻痹，極易發生嗆咳或誤吸，增加了護理難度。口咽部分泌物、吞咽功能障礙、體位不當、餵養途徑、意識障礙、胃管位置、輸注速度與量、胃內殘留量、操作者的護理安全意識是發生誤吸的高危因素。護理人員在重視基礎護理前提下，提高臨床醫護人員對腸內營養的認知性及依從性，加強護理安全意識教育，顯得尤為重要。留置鼻飼管操作簡單、易行，還可以用來檢測胃內容物殘餘量，值得在老年重症腦梗死患者急性期中推廣。

3．2腸內營養護理正確方式

正確留置鼻飼管的操作不會加重吞咽困難，誤吸風險低者可以少量口服進食，同時進行吞咽功能訓練，在吞咽功能恢復後，可酌情拔除鼻飼管。有學者認為，留置胃管容易發生誤吸，但誤吸風險可以通過多次臨床檢查、胃殘餘量的監控及抬高床頭等措施來降低。護士在實施操作前，應進行口腔護理和酌情吸痰，檢查鼻胃管的位置及是否通暢，檢查是否存在胃內容物殘餘，檢查鼻飼液的溫度及量，擺放合適體位，這對減少腸內營養併發症起到關鍵作用」

綜上所述，低熱量腸內營養護理方案可提高老年腦梗死患者的營養指標和免疫功能，增強患者的抗感染能力．減少患者相關併發症，有利於患者神經功能的康復，也為老年腦梗死患者的臨床護理提供了一定的依據和參考。因此．從改善血糖和營養狀況的角度，低熱量腸內營養護理方案對於老年腦梗塞患者，可能是一種較好的選擇。

原作者：夏穎華(綜述) 雷平(審校)

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