腫瘤相關性骨軟化症治療體會

最新 02-08

樊艷婷李全民火箭軍總醫院內分泌科

病史簡介

患者女，39歲，主因「雙下肢乏力伴疼痛1年，加重4個月」於2013年12月10日入院。於2012年12月開始，無明顯誘因出現雙下肢乏力伴疼痛，以久站或運動後尤甚，經休息後緩解，日常生活無明顯障礙。2013年8月上述癥狀加重，出現翻身、起立困難，無法獨立行走及負重，伴雙側胸肋部及雙髖疼痛，癥狀進行性加重。為進一步治療，收入我科。患者平日飲食習慣良好，否認挑食，蛋奶肉攝入量可，否認長期不接觸陽光。否認慢性腹瀉，否認鋁鎂抗酸劑、阿德福韋酯等藥物服用史。否認光過敏、關節疼痛、雷諾現象；否認口乾、眼乾。否認皮膚反覆出血點等。否認牙縫變寬、牙齒脫落，否認身高明顯變矮，否認骨折史。既往高血壓病3年，服用復方羅布麻片2片/次、3次/日治療，平日血壓控制在130~140/80~90 mm Hg。家族中無類似病史。G3P3，分別於1999年、2002年、2012年3月剖宮產產下足月女嬰、女嬰、男嬰，出生後母嬰情況均良好，孕期及哺乳期營養良好。末次月經2013年12月6日。

體格檢查

身高166 cm，體重82.5 kg。家人攙扶入病房。走路時左右搖擺。雙側季肋部有壓痛。胸廓對稱無畸形。中下腹可見陳舊手術瘢痕。脊柱生理彎曲存在，未見側彎，各棘突點無壓痛。四肢及各關節未見畸形及肌肉萎縮。四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢近端肌力Ⅳ級，雙下肢遠端肌力Ⅴ級。余查體未見異常。

輔助檢查

多次化驗血磷0.37~0.56 mmol/L（參考範圍0.8~1.6 mmol/L），血鈣2.11~2.26 mmol/L（參考範圍2.2~2.63 mmol/L），尿磷15.59~17.5 mmol/L，血鹼性磷酸酶218.6~232.3 U/L（參考範圍45~132 U/L），甲狀旁腺激素47.41 pg/ml（參考範圍15~65 pg/ml），血25-羥維生素D 22.58~28.63 ng/ml（參考範圍＞20 ng/ml）。

初步診斷

1、低磷血症

2、骨痛待查：低磷性骨軟化症？

診療過程與思路

結合患者病情及相關檢查結果，分析病歷特點如下：（1）青年女性，病程短；（2）以乏力、骨痛為主要表現，病程中不伴身高縮短，不伴口渴、多飲，不伴尿中排石；（3）化驗檢查提示低血磷、血鈣正常或輕度降低、血鹼性磷酸酶升高、尿磷升高、甲狀旁腺激素正常或稍低；（4）X片檢查提示：肋骨、肢體骨呈毛玻璃樣改變，骨小梁減少或消失，個別椎體呈壓縮性改變；（5）其餘尿常規、HLA-B27、甲功、核素骨掃描、甲狀旁腺核素顯像等檢查均未見異常。綜合以上幾點，可除外：（1）甲狀旁腺功能亢進：該疾病特點為甲狀旁腺激素升高、血鈣升高，有口渴、多飲等癥狀，可有尿中結石排除；結合患者血鈣及臨床表現可以除外；（2）產後妊娠、哺乳相關性骨質疏鬆：一般發生於哺乳期，血鈣、血磷正常，PTH下降，只有骨痛，不伴乏力；治療需停止哺乳加雙磷酸鹽類藥物，本患者停止哺乳後，癥狀並未緩解，故診斷不成立。

結合患者低血磷、高尿磷的特點，低磷性骨軟化症診斷明確，需進一步明確引起低磷性骨軟化症的病因。目前臨床上認為其病因包括：（1）遺傳因素：包括常染色體顯性、隱性遺傳、X連鎖遺傳，一般發病年齡

至此，患者TIO診斷明確，但致病腫瘤病灶不能確定，臨床診療陷入僵局。經查找文獻獲悉，TIO臨床癥狀表現可早於腫瘤出現，文獻資料顯示對於高度懷疑TIO的患者定位致病腫瘤的過程可能花費數月至數年不等。2017年，Juan等進行的一項回顧性研究顯示，144例TIO患者，從起病至發現低磷血症的平均時間為2.9年，而從起病至確診後手術的時間平均為5.4年。對於該患者，因不能明確腫瘤定位，需考慮進一步應採取何種治療方式。

TIO的治療

1、若發現腫瘤，手術切除，隨診觀察；通常可以治癒。

2、不能發現腫瘤，則暫時給予以下藥物治療：（1）元素鈣1 g/日：鈣爾奇D早300 mg+晚600 mg；（2）維生素D：阿法骨化醇0.25 μg/日；（3）中性磷治療：磷酸氫二鈉73.1 g+磷酸二氫鉀6.4 g+1000 ml水配製，每天5次，每次10~20 ml起始，逐漸加量至300 ml/日。並定期隨訪。結合本患者目前診療情況，給予其保守治療，並建議半年後隨訪。2014年6月患者上述癥狀明顯加重，需拄拐杖行走，易跌倒，起立、翻身明顯困難，胸廓、腰部、骨盆活動後明顯疼痛，平卧時有憋氣感。遂於2014年9月10日就診於北京協和醫院，門診查鹼性磷酸酶371 U/L，血磷0.32 mmol/L，血鈣2.18 mmol/L，進一步行68Ga-DOTATATEPET/CT檢查，明確腫瘤定位，於2014年10月21日在北京協和醫院行全麻下經後路骶尾骨部分切除（S4前方骨質）、骶骨旁腫瘤切除術，術後恢復良好，血磷恢復正常。出院後患者繼續服用碳酸鈣D3、骨化三醇治療1個月，門診隨訪指標正常後停葯。患者術後隨訪3年余，無疼痛、乏力等癥狀，日常生活無影響。

TIO簡介

TIO是一種以腎小管重吸收磷障礙、低磷血症為特徵的副腫瘤綜合征。其臨床特點為：低磷血症、骨軟化、骨痛、近端肌無力、骨折和功能性殘疾，致病腫瘤通常為間葉組織來源腫瘤，通常為良性腫瘤，近年來也有少數惡性腫瘤引發的報道。對於該疾病，準確定位致病性腫瘤並完全切除，血磷可完全恢復正常，骨骼疾病可緩解，大多數患者能夠康復。診療過程中，因其臨床特點明顯，較易與其他疾病相鑒別。但因腫瘤多數體積小、生長緩慢，使得致病腫瘤的定位較為困難。目前常用於致病腫瘤定位的方法有：（1）分段靜脈采血方法檢測血清FGF-23水平。因為FGF-23（成纖維細胞生長因子-23，fibroblastgrowthfactor-23）是唯一被證實有臨床意義的蛋白，TIO患者血清中FGF-23幾乎全部升高。（2）在核醫學方面目前國內外報道的相關檢測手段有：99mTc-OCT、111In-O-SPECT/CT、18F-FDG-PET/CT、68Ga-DOTATATEPET/CT。其中68Ga-DOTATATEPET/CT檢測在疾病診斷中的優勢越來越受到大家的重視。（3）由於3T-MRI比1.5T-MRI圖像解析度提高，在肌肉骨骼的檢測方面明顯優於1.5T-MRI。因此，對於較小腫瘤的檢測，3T-MRI較1.5T-MRI更有用。

治療體會

對於低磷性骨軟化症的患者，排除遺傳因素、藥物因素等情況下，需要考慮TIO。TIO的治療以找到原發病灶，手術切除為主。在疾病的診治過程中，因病灶體積小、生長緩慢且影像學表現多無明顯惡性徵象，不易早期發現及確診。對於高度懷疑TIO且常規檢查未能找到致病腫瘤的患者，可結合所在醫院的相關檢測手段儘早選擇合適的檢測方法以進行腫瘤的定位診斷。臨床上對於定位困難的TIO患者，可以考慮分段靜脈采血、3T-MRI、68Ga-DOTATATEPET/CT等檢測手段，以幫助儘早確診。

專家簡介