重視蠕形蟎性瞼緣炎的診治

健康 02-09

字數5894· 閱讀需要20分鐘歡迎在文末留言

重視蠕形蟎性瞼緣炎的診治

劉祖國梁凌毅

361102廈門大學眼科研究所廈門大學附屬廈門眼科中心（劉祖國）；510060廣州，中山大學中山眼科中心眼科學國家重點實驗室（梁凌毅）

通信作者：劉祖國

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2018.02.001

【摘要】瞼緣炎是眼科常見的疾病之一，輕者導致患者眼部刺激癥狀，嚴重者可由於累及瞼板腺和角膜而影響視力乃至引起視功能的損害。近年越來越多的研究發現蠕形蟎感染可能是瞼緣炎的重要病因之一，其診斷和治療成為目前瞼緣炎的關注重點，臨床醫生應對此予以足夠的重視。蠕形蟎性瞼緣炎臨床上目前仍然面臨許多未確定的問題與挑戰。本文就該病診斷和治療方面存在的爭議問題，結合國內外研究結果與筆者的經驗進行分析，並就如何提高臨床診斷的正確率和改善該病的治療效果展開討論。重視對蠕形蟎性瞼緣炎的診斷與治療將有助於提高瞼緣炎以及瞼板腺功能障礙（MGD）的診斷和治療水平，最終改善該病的整體預後。

【關鍵詞】蠕形蟎性瞼緣炎/診斷&治療；眼部感染；瞼緣炎；蠕形蟎病；眼表炎症

基金項目：國家自然科學基金項目（81770892）；廣東省科技計劃項目（2014B020226003）；廣州市科技計劃項目（201510010219）

瞼緣炎是眼科常見的眼表疾病之一，表現為瞼緣的炎症改變，導致患者眼部出現刺激癥狀，嚴重者可蔓延至瞼板腺、結膜，甚至角膜，從而影響患者的視力和視覺質量，乃至引起視功能損害^[1-2]。瞼緣炎的病因以往被認為主要是細菌感染，但近年來，越來越多的研究發現，蠕形蟎感染可能是瞼緣炎的主要致病原因之一，其診斷和治療成為目前治療瞼緣炎的病因療法之一，但仍然面臨許多未確定的問題與挑戰。由於瞼緣炎及其相關的瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction, MGD）發病的廣泛性，重視對蠕形蟎性瞼緣炎的診斷和治療將有助於提高瞼緣炎以及MGD 的診斷和治療水平，最終改善患者的預後。

1蠕形蟎已成為瞼緣炎的常見原因之一

蠕形蟎是人類常見的寄生蟲，以往認為其不致病或僅在免疫抑制狀態下可導致某些皮膚病。蠕形蟎寄生於人類皮膚，其檢出率呈高度年齡相關性^[3]。流行病學研究結果顯示，在70歲以上人群中蠕形蟎的檢出率為100%，在無癥狀成人人群的瞼緣中也可檢出，而在10歲以下兒童中的感染罕見^[4]。既往兒童蠕形蟎感染的報道僅見於皮膚科雜誌，且均為免疫抑制狀態或營養不良的患兒，因此，蠕形蟎一直被認為是非致病或條件致病病原體。雖然早在1963年Post等^[5]就報道了瞼緣炎患者蠕形蟎感染，並提出兩者之間可能存在一定的聯繫，但並未受到臨床醫生的普遍重視。

近年來，越來越多的國內外研究結果支持蠕形蟎感染在瞼緣炎發病及進展中發揮重要作用，一方面，不斷有研究報道在瞼緣炎患者眼部檢出蠕形蟎，且蠕形蟎在瞼緣炎患者中的檢出率及檢出量高於正常人群^[6-9]。Zhao等^[10]對蠕形蟎感染與瞼緣炎之間的相關性研究進行了Meta分析，共納入了11項國內外開展的相關臨床研究，包括了中國在內的4個國家，共收集樣本量4 741例，其中包括瞼緣炎患者2 098例和正常對照者2 643例，結果顯示疾病相對危險度為4.89（95%可信區間：3.00~7.97），提示蠕形蟎感染增加瞼緣炎患病風險。另一方面，臨床上觀察到對常規治療無效的頑固性瞼緣炎患者在進行抗蟎治療後瞼緣炎癥狀及體征明顯改善，這為蠕形蟎感染是瞼緣炎的病因之一提供了間接證據^[11-13]。由於傳統觀點認為兒童蠕形蟎感染僅見於免疫抑制狀態者，故以往對兒童瞼緣炎診斷忽視了蠕形蟎感染的可能。然而，Liang等^[13]在一組2.5~11歲對抗生素治療無效的頑固性瞼緣炎患兒眼部檢出了蠕形蟎，而這組患兒均不伴有系統性免疫功能低下，患兒接受局部殺蟎治療後隨著蠕形蟎計數的顯著下降，眼表炎症均得到了控制。這是首次在正常兒童眼部檢出蠕形蟎的報道，提示蠕形蟎在皮膚和眼部感染中的作用可能存在差異，更提示臨床上遇到頑固的、對抗生素治療無效的瞼緣炎患者要考慮蠕形蟎感染的可能性。

2蠕形蟎性瞼緣炎的漏診、誤治可導致嚴重的眼部併發症

除了可引起眼表炎症外，近年研究發現蠕形蟎性瞼緣炎如不及時治療，可導致更嚴重的併發症。蠕形蟎中的皮脂蟎寄居於瞼板腺腺體內，以瞼脂為食物來源，同時蠕形蟎的觸爪可對瞼板腺造成機械性損傷，另外蟲體本身可阻塞瞼板腺，這些因素可導致患者發生嚴重的瞼板腺結構和功能的破壞^[2]。Luo等^[2]研究發現，蠕形蟎感染的35歲以下年輕患者MGD的患病率明顯高於性別、年齡匹配的無蠕形蟎感染的年輕乾眼患者（90%與64%），差異有統計學意義（P=0.001），且瞼板腺缺失程度和淚膜不穩定更嚴重。該研究提示如不及時對蠕形蟎感染患者予以有效的殺蟎治療，隨著年齡的增長，這些患者瞼板腺功能可能會繼續惡化。

蠕形蟎感染還可導致致盲的角膜炎症^{[2, 14-15]}。嚴重的遷延性瞼緣炎症累及結膜時導致結膜充血、濾泡和/或乳頭形成，即瞼緣結膜炎。炎症進一步蔓延累可及角膜，發生瞼緣角膜結膜炎（blepharokeratoconjunctivitis, BKC），病灶多位於周邊部角膜，出現瀰漫性淺層點狀角膜上皮缺損、角膜周邊浸潤、角膜潰瘍，甚至角膜穿孔。給予及時的殺蟎聯合抗炎治療後，角膜炎症常常能迅速控制，而如延誤治療則發生角膜潰瘍，甚至穿孔^[2]。

3蠕形蟎性瞼緣炎臨床診斷與治療存在的主要問題

蠕形蟎性瞼緣炎的診斷主要依靠臨床表現和病原學檢測，其中病原學檢測尤為重要，目前常用的蠕形蟎檢測方法是睫毛的光學顯微鏡檢查和激光掃描共焦顯微鏡檢查，但目前2種檢測方法均存在一定的限制，診斷的定量標準也尚未統一。（1）檢測方法的缺陷睫毛採樣在某種程度上相當於抽樣檢查，可能導致一定程度的假陰性結果，且在短時間內重複取材也有一定的困難。另外，此法通過檢查者的經驗判定蠕形蟎的種類，存在一定的主觀性，從而導致檢查結果的差異。再者，以形態特徵判斷為依據對蠕形蟎進行傳統分類的方法本身具有很大的不確定性，有研究指出以蠕形蟎的形態學分類與其基因測序結果有時並不吻合^[16]。活體激光掃描共焦顯微鏡檢查對患者的眼位配合和檢查者的經驗有更高的要求，也無法鑒別蠕形蟎的種類，且由於局部組織折射率高，對瞼緣周圍結構的辨認及分析均有一定的困難^[17]。上述2種方法均為接觸性檢查，兒童患者常難以配合。（2）眼部蠕形蟎感染陽性結果判定標準尚未統一由於無癥狀的正常成人瞼緣也可檢出少量蠕形蟎，所以引起瞼緣炎的最少蠕形蟎數量一直是爭論的焦點。因蠕形蟎在瞼緣中檢出率有高度的年齡相關性^[18]，有必要研究不同年齡段的人群中蠕形蟎陽性計數標準。此外，有研究指出2種蠕形蟎的致病性不同，其中皮脂蟎的致病性強於毛囊蟎，是否需要根據蠕形蟎的種類制定不同的致病陽性標準有待進一步研究^[19-21]。（3）是否需要同時進行眼表微生物學檢查蠕形蟎感染的致病機制仍不清楚。蠕形蟎是多種細菌的載體，其致病環節中所攜帶的病原微生物是否也是一個重要的致病因素目前尚無定論，在進行蠕形蟎檢測的同時了解眼表微生物環境的改變將有助於對眼表生態改變的全面認識。

蠕形蟎性瞼緣炎的治療以局部殺蟎療法為主，並需結合局部抗炎治療，但目前仍存在以下亟待解決的問題。（1）局部殺蟎治療可選擇的藥物少目前研究發現茶樹油對蠕形蟎有殺滅作用^[15,22-24]，甲硝唑也有一定的殺蟎作用^[25-26]，但後者為抗生素藥物，長期使用對眼表菌群的影響不容忽視。（2）局部殺蟎藥物作用持續時間短且難以抵達腺體深部 2種藥物目前均為凝膠劑或油劑，僅能接觸瞼緣，無法確保腺體深部的藥物濃度。（3）殺蟎治療的終點指標不明確有學者認為應該完全殺滅蠕形蟎^{[14, 22]}，也有學者認為蠕形蟎本身就是眼表微生物群的構成成分之一，不應該完全清除蠕形蟎，而是只將其部分清除使其低於致病閾值，這樣一方面達到治癒瞼緣炎症的目的，另一方面也不引起眼表微生物群的失衡^[27]。本研究團隊更傾向於後一種觀點，因為我們臨床上觀察到，抗蟎治療使眼表炎症完全治癒後，睫毛的光學顯微鏡檢查有時仍可發現少量蠕形蟎，但並無眼表炎症癥狀，這從側面上印證了後者的觀點。

4綜合分析病情，加強蠕形蟎性瞼緣炎的診斷

雖然蠕形蟎性瞼緣炎的臨床表現無特異性，目前診斷標準也不統一，但只要掌握蠕形蟎感染的臨床特點，綜合運用蠕形蟎檢查手段即可提高蠕形蟎性瞼緣炎的確診率。

4.1 臨床表現

除了一般瞼緣炎的表現外，以下臨床表現提示蠕形蟎感染的可能：（1）人口學特點蠕形蟎性瞼緣炎可累及各個年齡段的患者，但以青少年好發，尤以女性多見。（2）伴發癥狀蠕形蟎性伴有面部與蠕形蟎感染相關的皮膚改變，如痤瘡或酒糟鼻。（3）癥狀特點蠕形蟎性瞼緣炎在臨床上表現為雙眼或者單眼、亞急性或慢性病程，最突出的癥狀為反覆發作的眼癢及睫毛脫落，可伴有眼紅、眼乾、異物感、畏光及不同程度的視力下降等。（4）體征裂隙燈顯微鏡下可見瞼緣充血、肥厚、毛細血管擴張表現，睫毛根部可見脂樣袖套狀分泌物，後者具有重要的診斷價值^[28]。此外，還可有倒睫、亂睫現象，甚至禿睫；瞼緣上皮角化，長期炎症可導致瞼緣不規則。（5）傳統的抗生素和糖皮質激素療法效果不理想。對有以上1條以上臨床表現者，應特別考慮到蠕形蟎感染的可能。

4.2 蠕形蟎檢查

目前常用的蠕形蟎檢查方法有2種，即睫毛採樣的光學顯微鏡檢查和瞼緣活體激光掃描共焦顯微鏡檢查。睫毛採樣的光學顯微鏡檢查方法如下：在患者每個眼瞼取2~3根睫毛，盡量選取根部帶有袖套狀分泌物的睫毛，連同睫毛根部一同取出，置於載玻片上，光學顯微鏡下查找蠕形蟎，並根據蠕形蟎的形態特徵進行鑒別和計數^[28]。在覆蓋蓋玻片前滴入2滴質量分數1%熒光素鈉溶液或香柏油有助於更清晰地顯示蠕形蟎^[29]。林麗萍等^[30]採用裂隙燈顯微鏡下睫毛採樣及光學顯微鏡下觀察的方法記錄瞼緣蠕形蟎感染，簡便快速，規程具有操作性。激光掃描共焦顯微鏡檢查瞼緣睫毛毛囊是一種無創的檢查方法，具體方法為：患眼點表面麻醉劑後，將激光掃描共焦顯微鏡探頭置於瞼緣睫毛根部附件，觀察睫毛根部至毛囊和瞼板腺開口附近有無蠕形蟎，並同時觀察瞼板腺開口和腺體的結構改變^[17]。臨床上將2種方法聯合應用可增加蠕形蟎的檢出率。

上述2種檢查方法均為接觸性檢查手段，需要患者配合，後一種方法對檢查者的操作技術和經驗還有一定要求。對兒童患者採用上述2種方法均有一定的困難，且兒童本身感染的蠕形蟎數量少，不易檢出。Liang等^[13]提出了對兒童患者可採用全身麻醉下檢查及每個眼瞼睫毛取材量增加至4~8根的建議，以提高兒童患者中蠕形蟎的檢出率。

4.3 排除性診斷

對伴有較多分泌物，尤其是伴有角膜潰瘍的患者，建議同時行瞼緣分泌物或瞼板腺分泌物取材和角膜病灶刮片做其他微生物培養，以排除其他病原體，如細菌、真菌、病毒等。

5綜合利用多種治療方法以提高蠕形蟎性瞼緣炎的治療效果

建議蠕形蟎性瞼緣炎的治療以局部藥物殺蟎為主，並聯合局部抗炎和針對MGD相關乾眼的療法。目前已證實的具有殺蟎作用的眼部藥物為茶樹油製劑，其中的terpinen-4-ol為殺蟎的主要成分，目前臨床上常用茶樹油眼貼及眼瞼清潔濕巾，茶樹油眼貼每天貼敷1~2次，持續用藥1~2個月；茶樹油清潔濕巾主要用於上下瞼緣的清潔，尤其是睫毛根部，每天2次，建議持續治療2~3個月。病情嚴重者可聯合使用這2種方法。此外，質量分數2%甲硝唑凝膠也有殺蟎作用，但尚屬院內製劑，且為超適應證用藥^{[31- 32]}。

伴有明顯眼表炎症的患者可局部短期使用抗炎藥物，如糖皮質激素滴眼液每日3~4次，待炎症控制後停葯，用藥期間應監測眼壓變化。伴有MGD的患者可聯合瞼板腺熱敷、按摩、濕房鏡佩戴、點用優質人工淚液等方法。

應對密切接觸者進行睫毛檢查，如發現較多蠕形蟎寄生應及時治療。伴有明顯皮膚病變的患者建議皮膚科取材檢查並監測蠕形蟎，如發現大量蠕形蟎感染，建議同時進行皮膚的殺蟎治療。伴有系統性免疫功能低下且局部治療效果不理想者，可在繼續局部治療的基礎上口服殺蟎藥物，如伊維菌素（Ivermectin）或口服甲硝唑聯合伊維菌素^{[33- 34]}。

6未來蠕形蟎性瞼緣炎的主要研究與發展方向

6.1 加強與普及蠕形蟎的診療知識，重視疾病防治

越來越多的證據表明，蠕形蟎感染是引起眼表炎症性疾病的常見致病微生物，但易被忽略，蠕形蟎感染的漏診、誤治可導致眼表炎症的遷延不愈，甚至引起眼部的嚴重併發症，因此需引起臨床醫生的高度重視。通過各種學術的和科普知識傳播渠道普及該病的臨床診療規範，減少蠕形蟎感染的誤診率是改善該病治療效果的重要途徑。

對於患者來說，瞼緣清潔的療程長，治療手法有別於普通眼部用藥方法且需患者自行操作，需確保患者良好地治療方法並具有良好的依從性。同時，因為蠕形蟎性瞼緣炎可能存在家庭成員間接觸傳染，且患者即使治癒後蠕形蟎仍可能由其他感染部位移行至眼部而再次感染，因此預防患者治癒後複發及家庭成員間的傳染具有重要意義。有效且通俗易懂的科普教育是保證蠕形蟎性瞼緣炎有效治療和預防的關鍵，如手把手示教、各種圖文並茂的宣傳媒介介紹治療手法以及個人乃至家庭衛生教育等。由醫生以外的專職人員承擔宣教任務並結合現代網路技術將使這類慢性病的宣教更行之有效。

6.2 深化發病機制研究

蠕形蟎感染的致病機制尚不明確，亟待進一步研究。因為蠕形蟎感染的宿主特異性，很難建立有用的疾病動物模型，而建立可用的動物模型將為疾病機制的探索提供研究工具。此外，蠕形蟎感染對淚膜眼表上皮細胞結構和功能的影響、對眼表免疫穩態的破壞以及宿主遺傳背景在蠕形蟎感染致病中的作用等方面均值得深入研究。這些機制的闡明將為疾病的治療提供新的方向。

6.3開發敏感性和特異性的診斷技術

目前，蠕形蟎的檢測方法均為接觸性檢查，敏感性均不高，對蠕形蟎感染後淚液中特殊炎症因子或相關抗原抗體的檢測有望提高診斷效率，並有效指導治療。此外，開展多中心臨床研究和流行病學調查，明確和統一疾病的診斷標準也是目前臨床上有待解決的問題。

6.4探索更有效的治療方法

目前的藥物療法和其他殺蟎療法周期長，用藥後病灶局部（腺體深部）的有效藥物濃度難以保證和控制。如能研製出新的藥物，尤其是能直接作用於腺體深部的藥物，則有望進一步提高殺蟎效率。

參考文獻：略

聯繫我們

重視蠕形蟎性瞼緣炎的診治商務合作：010-57189522