全國名中醫高體三教授治療眩暈經驗
高體三教授
全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級名老中醫。他熟讀《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》等古代經典醫籍，在此基礎上進一步深入研讀清代名家黃元御著作，並結合長期的教學工作和臨床實踐，逐步形成以六經辨證為綱、以臟腑辨證為核心的三陰辨治理論和具有鮮明特色的「水暖土和木達」學術思想。
高老重視三陰疑難雜病的研究治療，臨證時辨證思路與眾不同，遣方用藥獨具匠心。現將高老臨證辨治眩暈病的經驗介紹如下。
1 病因病機探析
眩暈最早見於《黃帝內經》，稱之為「眩冒」。《黃帝內經》對該病的病因病機已有較為全面的認識，提出「無風不作眩」「無虛不作眩」「上氣不足」「邪中於項」等觀點，認為: 眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。
張仲景認為痰飲是眩暈的重要致病因素之一，並主張「病痰飲者，當以溫葯和之」。《諸病源候論》中專設「風頭眩候」篇，提出「風頭眩者，由氣血虧虛，風邪入腑」。《千金方》曰: 「痰熱相感而動風，風心相亂則悶瞀，故謂之風眩。」首次提出了「風、熱、痰」三因致眩的觀點。張景岳在《景岳全書·眩運》中強調「無虛不能作眩」。秦景明在《症因脈治》強調「陽虛致眩」，認為:陽虛不僅是眩暈致病因素，也是病理過程的關鍵環節。
王清任提出「諸病之因，皆由血瘀」，在治療眩暈時重視血瘀因素對疾病的影響。綜上可知，眩暈為肝所主，與風、火、痰、虛、瘀多種病理因素有關。
高老認為:眩暈有情志不遂、飲食不節、年高體衰、病後體虛、跌扑損傷等多種病因，其發病與風、火、痰、濕、虛、寒、郁、瘀等多種病理因素相關，但究其病理變化實為肝、脾、腎 3 臟功能失調所致，屬於足三陰綜合性疾病。眩暈症病位在清竅，病變根本在肝，即《素問·至真要大論》所言「諸風掉眩，皆屬於肝」。由於肝、脾、腎 3 臟功能上相互聯繫，病理過程相互影響，其中一髒髮病往往累及其他 2 臟，最終形成肝、脾、腎 3 臟同病，故眩暈實為足三陰綜合性疾病。肝應厥陰風木，病則多風; 脾應太陰濕土，病則多濕; 腎應少陰君火，病則多寒。陰肝木郁滯，木氣鬱極化火生風; 太陰脾土虛弱，土氣困敗聚濕生痰; 少陰腎水下寒，精不化氣陰不維陽。
在發病過程中，若肝木郁滯，木郁克土，脾土濕陷，土不制水，水濕泛濫，寒水侮土［1］，一則土不培木，二則水不涵木，形成水寒、土濕、木郁的病理狀態，變生風、火、痰、濕、虛、寒、郁、瘀等多種病理產物，最終形成寒熱錯雜，虛實相兼，木郁風動，發為眩暈。
2 辨治用藥思路
高老認為:眩暈病雖病機複雜，但臨證只要緊緊圍繞足三陰肝、脾、腎進行辨證論治，以綜合調理肝、脾、腎 3 臟功能為宗旨，採取疏木達郁、健脾祛濕、溫腎散寒的治療方法，選用相應的方葯配伍，使肝、脾、腎達到「水暖土和木達」的正常生理狀態，就能獲得良好療效。
高老在以六經辨證為綱、以臟腑辨證為核心的三陰辨治理論基礎上，以「水暖土和木達」學術思想為指導，根據六經方證分類，結合經方藥物特點，指出三陰病各有相應代表方。
厥陰病代表方劑有桂枝湯、小柴胡湯、當歸四逆湯等，太陰病代表方有理中湯、小建中湯等，少陰病代表方有四逆湯、真武湯等，三陰病綜合性方劑有吳茱萸湯、烏梅丸等。三陰病各代表方是通過分析某經方對三陰臟腑生理特性的順應程度和對其具體發病治療的針對性強弱來進行歸類的。
在臨床診治過程中，醫家針對疑難雜症進行辨證，只要屬於肝、脾、腎功能失調者，便可在「水暖土和木達」的學術思想指導下，選用與三陰病相應的經方進行組合，然後再酌情進行藥物加減，調整藥物用量，形成新處方。新處方既能保留經方單一運用針對性強的特點，又能體現出合方運用時的全面性優勢。
高老常選用小柴胡湯、桂枝湯、真武湯等方劑進行組合治療眩暈，頗獲良效，亦是這一理念的具體體現。小柴胡湯為張仲景治少陽病的主方。《傷寒論》少陽篇提綱曰: 「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」由於少陽與厥陰相表裡，肝與膽實為一體，故高老將小柴胡湯列為厥陰經和少陽經之代表方，並作為清疏肝木之主方，兼補太陰脾土之虛。因此，小柴胡湯實為少陽、厥陰、太陰 3 經通調之良方。桂枝湯為張仲景治太陽病主方。
高老認為:桂枝湯為調肝之主方。清代醫家黃元御在《長沙葯解》中言: 「桂枝，味甘、辛，氣香，性溫……入肝家而行血分，走經絡而達營郁。善解風邪，最調木氣。」又曰: 「白芍，入肝走膽，清肝風而瀉膽府之熱，善調心中煩悸，最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱……泄痢與淋帶皆靈。」桂枝溫散通達，性與肝合，溫肝血而散遏抑，通經絡而開痹澀，是以善達肝鬱，為調肝之要葯; 白芍，味苦、酸，性微寒，歸足厥陰肝及足太陰脾經，養肝血斂肝陰，柔肝止痛，平抑肝陽; 甘草、生薑、大棗甘溫益氣，健脾和中。
諸葯合用，使木氣疏榮，土氣松和，則肝脾雙調矣。因此，小柴胡湯實為調理厥陰、太陰之良方。真武湯出自《傷寒論》第 84 條，曰: 「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」
高老認為: 太陽、少陰相表裡，腎與膀胱臟腑一體，腎水虛寒、水濕泛溢、水寒土濕、木郁風動所致眩暈，恰用真武湯。因此，真武湯實為溫補少陰、太陰之良方。小柴胡湯、桂枝湯和真武湯合方的基本藥物組成有柴胡、黃芩、人蔘、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、附子、茯苓、白朮、生薑、大棗。
從組方藥物歸經分析，所有藥物緊緊圍繞肝、脾、腎 3 臟進行配伍。方中柴胡、桂枝、黃芩、芍藥入厥陰肝經，疏肝調肝，補肝清肝，養肝斂肝，終使肝木條達，木靜風恬; 人蔘、白朮、生薑、甘草、茯苓、半夏入太陰脾經，溫暖中土，培補中氣，健脾祛濕，終使脾土調和，升降有序; 附子入少陰腎經，溫腎壯陽，化氣行水，溫通散寒，終使腎水溫暖，涵養封藏。《四聖心源》曰: 「冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。
然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。蓋厥陰肝木，生於腎水而長於脾土，水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生。」以上 3 方組合使用，足三陰肝、脾、腎同調，最終達到「水暖土和木達」的生理狀態。如此，腎水溫暖，脾土健運，肝木調達，木靜風恬，則眩暈自止。
臨證時可根據具體病情變化對該基本方進行靈活加減使用，如: 肝陽上亢者，可合用鎮肝熄風湯; 氣陰兩虛者，可合生脈散; 痰濕中阻者，可合半夏白朮天麻湯;瘀血阻竅者，可合通竅活血湯。
3 病案舉例
患者，女，23 歲，1998 年 3 月 27 日初診。
主訴:眩暈半年。患者半年前無明顯原因出現眩暈，甚則伴噁心欲吐、心悸、胃脘部不適，血壓正常，心電圖正常，服用天麻丸、氟桂嗪等葯無效，中醫給予養血祛風、平肝鎮陽、活血化瘀之葯口服亦無效。
現症:眩暈，乏力，心悸，胃脘不適，口苦，面色淡黃，精神不振，舌質淡紅，苔薄白，脈細緩。
西醫診斷:梅尼埃病。
中醫診斷:眩暈，辨證為痰濕上擾。治宜溫化寒痰，疏肝健脾。
方予真武湯合小柴胡湯，處方:茯苓40 g，白芍 30 g，白朮 12 g，附子 10 g，柴胡15 g，炙甘草 10 g，黃芩 10 g，党參 15 g，半夏 15 g，生薑 30 g，大棗
10 枚。3 劑。每日 1 劑，水煎，於早晚餐後溫服。同時囑患者飲食宜清淡，忌食辛辣生冷等物。
3 月30 日二診，患者病情大減，精神狀態尚可，眩暈明顯減輕，納食較治療前增加，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細，效不更方，繼服 3 劑。
4 月 3 日三診，患者精神較好，眩暈癥狀已消失，心悸、納差等伴隨癥狀也已基本消失，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。守上方，繼服 6 劑，以鞏固療效。
按本病例乃肝、脾、腎功能失調且以肝為主的足三陰綜合雜病。病因為脾腎陽虛，寒濕阻滯，一則水不生木，二則土不培木，導致木郁風動。肝經郁滯，木郁化熱而生風，脾腎陽虛，寒濕內阻而生痰，導致痰濕中阻，風痰上擾，蒙蔽清竅，虛實夾雜，木郁風動，故見頭暈昏眩; 脾腎寒濕，運化無力，氣血虧虛，故出現乏力，心悸; 肝鬱脾虛，木郁乘土，膽火上炎，故出現胃脘不適，口苦。治宜溫補脾腎，清疏肝木，行水祛濕，化痰熄風。方中真武湯溫補脾腎，化氣行水; 小柴胡湯清疏肝木，健脾補中。2 方合用，以「水暖土和木達」學術思想為指導，三陰同調，使肝、脾、腎功能正常，則痰濕得化，虛風得除，眩暈得治。
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