《傷寒論》第174條解讀：桂枝湯何以為群方之冠
《傷寒論》第174條
"傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞭-(一雲，臍下心下鞭)，小便自利者，去桂加白朮湯主之。三十六。"
宋之官修版本的《傷寒論》，在"若其人大便鞭"後有"一雲，臍下心下鞭"。在康平本中，這段話是以旁註形式出現，可知《傷寒論》的原貌中，沒有這段話。
先看條文所涉及到的脈證
有"身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者"，前提語境呢，是"傷寒八九日，風濕相摶"。這個"濕"，往往和病家本就固有相關。陳濕遇風。
關於"身體疼煩，不能自轉側"，此與柴胡加龍骨牡蠣湯證中的"一身盡重，不可轉側者"相似。但是從陰陽的角度言，『柴胡加龍骨牡蠣湯證』是三陽合併，而關於『桂枝附子湯』的條文，有"脈浮虛而澀"，典型的陰證脈。
細推的話，脈浮、無力、澀滯。虛澀之脈，顯的是里虛象。也同時在說明呢，其實是表裡同病。遇到兩證類似的身體轉側不利，從脈看，陰證的脈，自然就按陰證處理，而不被所謂的柴胡加龍骨牡蠣湯證攪擾了。
陰證，可知其津液虛。脈浮，而且又有澀脈，說明表證中糾結不除。脈證合參的話，有風和濕雜糅於皮下，以及肌肉。也因為陷入了陰證的低迷之態，所以整體力量都很虛，自然也無力量去排解皮下之痹。所以用藥上要有針對陰證建能的葯勢，也需要能夠和解肌表的葯勢。前面已經推出，表裡同病，里的問題不大，所以解表為先。
在這裡，就可以知道，會用到附子，還會用到桂枝。
因為要涉及到一定的發表，可以把陰證的主能量葯勢常入的附子、乾薑、炙甘草，這三味中的乾薑，換為生薑，加強表發能力。因為中運津液虛，可以入棗。
這樣看的話，其實很像一個『桂枝湯』加了附子。只是沒有芍藥。桂枝湯中的芍藥一般用白芍，白芍是陰斂的，與整個人體勢能需要不符:需要表發，而非斂。自然白芍就拿掉了。不嘔，不渴，所以不需要用半夏類與中上的涼散葯勢。
相當於在用『桂枝湯』作變化，根據陰陽去變，根據人體欲意所為而變，根據客觀的人體證候客觀應用。所以後人說『桂枝湯』是第一方，不無道理。所以說，張氏立方設法的本意，是為了讓後人懂得求變 ，而不是死守不通。
這就是根據脈證合參推方的一種方法。陰陽的把握為首。人體表達的出路為重。尤其是陰陽偏差大的情況下，以陰陽能量主勢為首。如果陰陽偏差不大，則以人體表達的出路為重。這個有相關處時會講到。
現在來看條文後所列的桂枝附子湯方:
桂枝 四兩(去皮) 附子 三枚(炮、去皮、破) 生薑 三兩(切) 大棗 十二枚(擘) 甘草 二兩(炙)
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
繼續回到《傷寒論》第174條的後半部分。
"若其人大便鞭-(一雲，臍下心下鞭)，小便自利者，去桂加白朮湯主之。"
根據這個後半部分條文內容，可以知，前面在用『桂枝附子湯』時，應該是病患本身大便無干硬，以及兼有小便不利等癥狀。大便沒有干硬，說明裡循環問題不大，小便不利呢，其實這直接用表不得解來看待。人體的整個需要就是欲解表。
出現大便硬，及小便自利者，大便硬，肯定與內部運化不利有關係，小便無問題。怎麼判斷內部運化到底因寒或因熱。首先，我們已經知道了是陰證，要篩查的就是是否局部有熱或寒。再結合條文所列之"不渴"，以及脈象中的"澀"，則可推出，不會有局部的熱。如果有熱，脈應該是數或滑，而非澀了。人也會應該感到一些口渴的陽明之象。
這些都沒有，就可推知，與寒有關。因寒而凝。中運因寒凝而生化不強。小便的問題還好，就表明著，腎陽的煦化問題不大。要解決的是中焦的氣化能力。提高氣化，自然就可以扭轉寒凝帶來的澀滯。
氣化中焦最好的葯勢，自然是白朮。白朮味厚，甘溫。可入到中焦，氣化寒凝，益脾而輸精。為什麼不用蒼朮呢。蒼朮的葯勢比白朮多了辛，就有了發散，針對解外與肌體的濕作用更強。沒有白朮那麼集中於中焦。今天我們從藥物上是這樣來解。但在張仲景的時代，往往以術代稱。條文中出現的"白朮"，是後人校修時添加上去的。
其實都問題不大。因為只需懂白朮與蒼朮的區別，實際中根據需要去應用即可。
需以氣化中焦為主的施白朮，里外同解中尤其針對體表肌肉時，蒼朮更好用。
回到條文中。大便硬，小便自利，桂枝可以考慮不用了。因為桂枝氣化之力能至肌，大便硬的本身已經內部津虛，再外泄，恐滲泄太過。一切都要以存津為主要目的。但發表還是需要，生薑。且生薑對於中焦的寒凝也有作用。整體狀況還是津液虛的，所以棗可以用。增強中焦運化能力的，當然還有炙甘草。當我們遇到那種內熱重，中焦壅阻厲害的，甘緩制肘，棗就要去了。
推到這裡，方為:陰證用附子，氣化中焦中白朮，還有生薑，棗，炙甘草。
現在來看條文後所列的去桂加白朮湯方:
附子三枚(炮、去皮、破) 白朮 四兩 生薑 三兩(切) 甘草 二兩(炙) 大棗 十二枚(擘)上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也;以大便不鞭，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。
根據《傷寒論》的立方與變化規律，即可推出經方。
『去桂加白朮湯』與《金匱要略》中的『術附湯』組成基本相同，只不過是比『術附湯』多了生薑與棗，並且『術附湯』中的附子、白朮、炙甘草的用量都只有『去桂加白朮湯』的一半。治"風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌，補中，益精氣"。
2018年3月21日（周三），醫承有道學堂將開啟第四期「傷寒60天背誦班」的學習，定期邀請老師進行答疑，讓同學們收穫更多！
為了便於記憶，我們把傷寒論分為兩個階段，每個階段30天，共60天的背誦，3月21日開始第一階段傷寒論（一）的背誦！期間，我們還會邀請北京中醫藥大學的張林老師進行視頻精講課，針對大家的疑問，進行詳細講解，同學們可以選擇付費收看，敬請期待！
一、適合人群
中醫藥愛好者、中醫藥從業者、中醫藥專業學生等
二、課程特色
眾所周知，經典的學習內容多，比較枯燥，所以「傷寒60天背誦班」採用「雙陪讀模式」，小班分群學習，群里有班長及老師，班長負責督促學習，每天收作業、考試、PK，防止大家掉隊！老師定期會進行答疑解惑，保證學習效果！
「傷寒60天背誦班」學員已經超過3000人！因為有了「雙陪讀模式」，在往屆班級中，有超過75.2%的同學還在堅持背誦，並且收穫滿滿！（如果自己背誦經典，絕大多數的同學是堅持不下來的）
所以，我們不會一味追求低價，偷工減料，降低服務標準！我們首先要保證課程質量，邀請最好的老師來授課，其次要保證學習率，督促大家必須堅持學下來！最後，每天要能給大家解決問題與困惑，真正的讓大家有所收穫！
三、學習收穫
1、堅持60天背誦記憶《傷寒論》原文
2、老師答疑，對經典的理解更進一步
3、班級群交流，與相同愛好者共同成長
一起來看看往期學員的心聲，看看他們的收穫吧
四、課程信息
1、上課時間：3月21日開始，分兩個階段，共60天，定期邀請老師進行答疑
2、學習地點：醫承有道學堂微信群
3、學習方式：老師答疑+每天上傳作業（抄、讀、分享心得體會）
4、報名費用：60元（每天1元），線上課程一經開課，概不退費！
5、購買課程後，還可免費獲得價值200元，雙陪讀服務（班長督促學習，老師答疑解惑）
五、報名說明
1. 付費報名請識別下方二維碼，進入購買頁面
一個人可以走得更快，一群人才能走得更遠。每天我們有班主任陪伴你一起背誦，一起學習，記錄你的困惑，相互鼓勵，相互陪伴。每天拿出一點時間背誦和學習經典，讓每天堅持學中醫就像呼吸一樣，不能缺少！
醫承有道學堂「階梯式教學」課程體系，分三步走，輔助您快速、系統的學習中醫，直至未來拿到「醫師資格證書」！
「醫承有道學堂」與其它學習網站最大的區別在於，我們並不是把課程錄好放到網上，讓大家盲目選擇，而是根據學員的自身水平，推薦最適合的課程，分階段學習！具體操作方法為：通過回答專業的測試題，了解學員的現狀及意願，進而提供一份詳細的《中醫學習整體解決方案》，包含學習內容、學習方法以及推薦課程等。真正解決同學們學習前的各種疑惑，從而找到方法，選對課程，快速、系統學習中醫！
——END——
TAG:醫承有道 |