頻發室早難將息，如法建中自安泰

最新 02-09

文余翥

審校林樹元、劉暢

編輯生薑

本文字數：2279字

閱讀時間：6分鐘

病案

周某女 82歲

主訴

心慌伴失眠半年

現病史

室性早博（頻發性）電軸左偏（輕度）。心慌頻發伴重度乏力，由家屬攙扶至門診二樓。從一樓步行至二樓需坐下休息，休息時心慌無緩解。胸悶，卧位則心慌程度加重。

失眠。惡寒亦惡熱，多汗，汗後不惡風。自覺左側頭脹，眼澀，視物模糊。手溫，左手腕背見一暗紅色瘀斑。下肢惡風，受涼則下肢麻木，手足煩。牙齦出血。

無口乾苦。納甜則泛酸，胃口食量佳，易飢。飲水量可，喜熱飲。大便成型日一解。小便色淡黃，偶爾夜尿一行。既往稍有小便灼熱不適。

既往史

高血壓病多年，口服降壓藥（不詳），刻診血壓135/50毫米貢柱。發現血糖偏高一年余，空腹血糖6.4mmol/L，未吃降糖葯。白內障術後。

查體

脈浮弦數，脈節律不齊。

舌紅，苔薄白稍膩，舌中剝落苔伴少許裂紋。

眼瞼半紅半白。

下肢肌膚中度甲錯，膚涼，血絡浮露明顯，按壓輕度按痕凹陷。

捫腹涼，按壓拘緊。

辨析

基礎病機

表束表寒中風傷營

太陰血少傷血胃虛里寒輕證水飲輕證

陽明水熱輕證里結外燥

複合病機

太陰中風，邪風虛熱，血痹

津液輸布離合

血少+陽性津液不足

處方

處方：黃芪建中湯 7付

生黃芪18 桂枝18 甘草18（炙）

大棗24 白芍18 生薑18 膠飴80

條文：虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。

二診

心慌發作次數明顯減少，睡眠改善明顯。

空腹血糖連續檢測下降至5.1。

惡寒熱均減輕，自汗程度減輕。

守方繼進7付。

四診

近日心慌消失，入睡困難消失，精力佳。體重增加3斤，今日自行步行至門診。最近一周日常活動疲倦大減，日常上街可持續步行半小時以上，自汗減輕。下肢甲錯程度減輕，皮膚較前見部分光滑。

下肢仍有麻木。二便平。舌苔剝落處長新苔，恢復3/4。脈率依然不齊，左寸脈浮細澀，關尺細弦。右脈浮細弦。眼瞼半白半紅。

病機依舊，上方減半服用。

讀者的吶喊

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余翥的回答

心動悸脈結代，為什麼不用炙甘草湯？

且看下文....

孤證不立

諸多因素都可引起心動悸脈結代

這個患者心慌頻繁，如果僅僅從主證上看，符合「傷寒，心動悸，脈結代」的描述。但是，這個條文，僅僅是告訴我們表寒加營血不利這兩個病機而已，在營血不利的情況下，臨床上還有很多複雜癥狀會出現的。

如果僅僅從這幾點出發，很多桂枝配伍養血藥物都可以套用，但是這顯然不是切准靶點選出原方的做法。此外，如果僅僅依據脈結代，那麼選方範圍會更廣。多上臨床的醫生朋友們會發現，連生薑瀉心湯證的患者都能常見結代脈，為什麼呢？

因為痰濁水飲過於充滯和津血虧虛里寒，同樣會阻塞脈道。所以脈結代只是告訴我們血脈不利，引起不利的因素那就太多了，實的如痰、瘀血、燥矢等等，虛的有津虛有血虛，虛實夾雜的就更複雜，所以臨床上辨證就是注重區分矛盾側重點和研究引起矛盾的主要原因，找到解決的突破口。所謂孤證不立！

炙甘草湯實為陽旦法中側重清熱除痹之方

炙甘草湯對比於建中湯系列，它傷血的層面更加突出，它除了津液不足不能濡養，還有更突出的矛盾點在於血痹血結上，這就比津傷的層面更重了，到了血脈痹阻的層面了。

這個層面除了養津血，還需要攻除郁滯通血脈，用大量的生地（一斤）配伍清酒七升、麻仁半升，養血化瘀還能清熱攻結，炙甘草四兩（超過桂枝），配伍生薑大棗人蔘養陽性津液。

綜合來說，它是陽旦層面側重養血清熱除痹的，在此基礎上兼顧表衛表寒，它從桂枝湯衍化而來，為了更好的顧護津液以及血分，所以去掉芍藥，因為芍藥雖然也是養血葯，但是它本身還有利水飲的作用，利水又會傷到血分。也就是說，在陰陽二旦法則思路指導下的藥物配伍層面，也是有嚴格區分的，這就如同病機在細節上嚴格區分一樣。