李賽美講傷寒：炙甘草湯取效關鍵在哪？
炙甘草湯證
【原文】傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。[177]
甘草四兩，炙生薑三兩，切，人蔘二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，去皮，阿膠二兩，麥門冬半升，去心麻仁半升，大棗三十枚，擘。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。
脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。[178]
【講解】
炙甘草湯證又叫心陰陽兩虛證，原文很簡單，但內涵不簡單。
「傷寒」說明病跟太陽病有關。「脈結代，心動悸」，結代脈都是有歇止的脈，還有前面講過的促脈也是有歇止的脈，對應到現代醫學應該是心律不齊、心律失常，快速的是促脈，緩慢的是結脈，有規律地歇止是代脈，沒有規則的是結脈。促脈實證多，結代脈虛證多，尤其代脈預後不好，所以說「得此脈者，必難治」。「心動悸」，脈象是醫生診查出來的，而心悸動不安則是病人的自覺癥狀。「脈結代，心動悸」反映了心氣血陰陽的不足，心主血脈，推動無力，脈道不通，心失所養，所以悸動不安，用炙甘草湯陰陽雙補。
有些同學背原文的時候問：「老師，我大概知道意思，順序搞錯了行不行？」原文的順序是萬萬不能背錯的，就像這一條，炙甘草湯證也叫復脈湯證，所以應該是「心動悸」在前還是「脈結代」在前？肯定是「脈結代」在前。
炙甘草湯
藥物組成9味葯，算上清酒的話是10味。其中有幾味葯的用量比較特別，生地用到一斤，250g，量很大，張仲景用的生地，其實是鮮地黃，今天所稱的生地黃在張仲景那裡被稱為乾地黃，現在的藥房沒有鮮地黃，可以用生地來代，我的常用量在50~80g。大棗用30枚，前面桂枝湯用12枚，苓桂草棗湯用15枚，這裡用到30枚，至少要有100g，所以大棗用量也很大。炙甘草的用量也較大，四兩，我用的時候最少用到30g。從方名「炙甘草湯」也看得出來炙甘草在這裡是作為君葯挑大樑的。
酒
？
酒的使用也很特殊，煎服法中特別講到要加清酒，一般認為《傷寒論》最早記載了用乙醇來提取藥物，書中用酒的方有兩個，一個是炙甘草湯，一個是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，用的都是清酒。本方煎服法中用「清酒七升，水八升」，差不多水酒各半。仲景時代常用的酒有三種，一種是米酒，又稱醪酒，一種是白酒，一種是清酒。
米酒，就是現在家裡自釀的那種連渣帶湯的糯米酒，可以直接喝，也可以加紅棗、雞蛋煮一下。
白酒不是我們今天的蒸餾白酒，而是釀造時間比較久，冬釀春成，《金匱要略》里瓜蔞薤白白酒湯用的就是白酒。清酒釀造時間更長，冬釀夏成，陳久者良，所以也有人說清酒是清醇的陳米酒。
現在很難找到清酒了，可以用紹興黃酒來代替，不能用市面上的白酒。一般是要水酒各半，因為酒揮發得很快，所以也可以在葯煮得大概剩下三分之一的時候再把酒加進去，節約一些酒。
有人可能會覺得加酒以後會有很重的酒味，對於不喝酒的人好像比較難以接受，其實在煎煮過程中酒精都揮發掉了，喝起來並不會有酒味。現代中藥研究有效成分提取中有水提、醇提等類型，有些成分易溶於水，有些成分只能溶於有機溶劑，所以用清酒作為煎藥溶劑，應該能溶出很多不溶於水的有效成分。
火麻仁
？
《傷寒論》用補陰葯並不是很多，仲景最常用的是人蔘生津益氣，但在這個方里補陰的葯卻用的很多，除了人蔘氣陰同補以外，還有地黃、阿膠、麥冬、火麻仁。有人認為火麻仁用得不妥，火麻仁是用來潤腸通便的，跟心有什麼關係呢？其實很有關係，我覺得張仲景太高明了。
在臨床上，這種脈結代、心動悸的病症，主要出現在心臟病中，包括各種心律失常、冠心病等。而胃脈通於心，保持大便的通暢與避免心臟病的發作有著非常重要的聯繫，臨床中經常見到因為大便不通暢，用力大便而導致心臟病發作致死的案例，在實驗中也證實了通腑的方法對心血管具有保護作用，其中最直接的機理就是用力會增加心臟的負荷，至於有沒有更內在的因素，還有待於深入的研究。病在上而治下，通過通腑而調暢氣血，這是中醫整體觀指導臨床的一個最好的見證，所以在炙甘草湯中使用火麻仁也就不難理解了。
我在臨床上也經常用到炙甘草湯，是個非常好用的方子，並不一定要陰陽兩虛很嚴重才去用，只要病人沒有很明顯的實證，如痰、熱、瘀這些病理產物，就可以使用。
有些人說炙甘草湯對於功能性的疾病可能有一定的療效，對於嚴重的或器質性的心臟病效果就不好了，我不贊同這種說法，我用炙甘草湯並不考慮到底是功能性的還是器質性的，只要符合炙甘草湯證的癥狀和病機就可以用，而且療效都很好。
我的一個病人，老年女性，70多歲，還是個老年模特，喜歡跳舞，就是心臟不好，經常發生心律失常，經過一些治療，效果都不好。來找我的時候，用一個像磁卡樣的東西，縫到內衣裡邊貼著心臟的地方，據說是有一定效果，但我想效果肯定不會太好，否則也就不會再來找我看病。我就是用這張方，服藥後病人的感覺很舒服，效果非常好。
還有我的先生，有一年他在西醫院進修，期間感冒發熱，然後出現心臟不適，西醫診斷為病毒性心肌炎，心電圖顯示T波低平或倒向。西醫沒有什麼特效藥，就是營養心肌等支持療法和休息，醫生讓他卧床休養1個月。
癥狀上主要是心慌心跳，外感癥狀已經消失，診脈是脈律不齊。我就讓他自己開炙甘草湯服用，但他吃了以後告訴我說沒效，我猜他炙甘草只用了6g，一看處方，果然如此。
所以，這就不對了，炙甘草在這個方中是作為君葯，不能只用這麼少，和《傷寒論》原書的用量比例不符。之後就按原文的比例配藥，服用之後很舒服，於是繼續用這個方調理，不到1個月就恢復得很好。回去進修後複查了心電圖，心電圖非常漂亮，西醫院的老師都非常驚訝他能夠好得這麼快。
病例舉隅
有一個糖尿病病人，常駐美國，每年都會回來找我看病，我用純中藥給他治療，效果非常好，在美國測血糖一般在10mmol/L左右。有一次回來以後，他很突出地講到出現了心慌心跳的癥狀，感覺比較累，切脈發現脈律不齊，讓他做了個心電圖，顯示偶發室早。這種就是「脈結代，心動悸」，我就開了7劑炙甘草湯，並且交代病人煮葯一定要加酒。
葯後複診，脈律不整的現象消失了，病人覺得非常舒服，而且還特別講到，他多年的失眠也改善了。所以這個方還有治療失眠的作用，那麼從病機上推斷，炙甘草湯所治療的失眠應該是心的氣血陰陽不足，神失所養導致的。
病例舉隅
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