「美國心臟病學會」告訴美國人應該吃多少脂肪

調整生活方式的介入性干預對於防治2型糖尿病的重要意義（六 延伸 32 影響糖尿病的其它風險因子 – 高脂肪及高膽固醇 18）

?本期要點

在歐美人群中，利用來自於植物性油脂的多元不飽和脂肪替代飽和脂肪，可以明顯降低心血管疾病的發病率。

在進行飲食中的脂肪替代之後（將來自於飽和脂肪的每日攝入能量值由10%減至5%，並用不飽和脂肪進行替代），除了心血管疾病之外，由於癌症、神經退化性疾病、呼吸系統疾病以及所有原因造成的死亡風險，都會有明顯的減少。

如果減少飽和脂肪的攝入量，同時代償性增加碳水化合物的攝入量，則無法降低心血管疾病的發病率，也無法預防冠心病。

"美國心臟病學會"有關飲食性脂肪及心血管疾病的主流觀點

在上一期中，我談到「美國心臟病學會」（AHA）最近發表的「主席團建議」，其重點在於：在減少飽和脂肪攝入量的同時，利用來自於植物性油脂的多元不飽和脂肪替代飽和脂肪，達到降低心血管疾病發病率的目標。如同我在上期結尾處所指出的，支持這個觀點的證據來自於很多考察分析膳食結構與疾病風險之間關聯性的相關性研究以及因果性的臨床試驗的成果；這樣的建議至少對於歐美國家的人群，諸多研究的主要考察對象來說，是具有較高可信度的。

文章指出，早在1950年代中期，來自於利用動物模型實驗的幾項研究發現，如果將食物中的飽和脂肪用植物油來替代，可以顯著降低血液中的膽固醇水平。這些研究結果很快引起了醫學界的重視。由此在1960年代至1970年代，先後於美國、挪威、英國和芬蘭等國家，分別開展了四項小規模臨床試驗，其主要人為干預是改變部分試驗參與者的膳食，利用富含多元不飽和脂肪酸的植物性食用油替代含有大量飽和脂肪酸的動物性脂肪。以上臨床研究的觀察終點多為血液中的膽固醇水平，還有包括心肌梗塞、中風和冠心病在內的各種心血管疾病以及由此造成的死亡等，儘管在不同人群中觀察到的對於具體事件的影響效果（包括統計概率等）有一定區別，然而它們都毫無例外地指出：利用植物性油脂替代動物性脂肪，可以降低心血管疾病的發病風險。

在此請注意一點，對於用植物油替代動物性飽和脂肪，在很長的一段時間內都存在著一個嚴重的誤區，即使用部分加氫的植物油來替代黃油和豬油。我曾經在此前提到（參見2017年5月23日），在20世紀初，食品工業界主要使用飽和性的動物脂肪，包括乳脂、牛油以及豬油等。當時美國大量進口大豆，用以提煉其中的食用性植物蛋白質，而由此產生的豆油副產品則被作為原料，通過工業加氫的技術，轉變為適合於烘培的「植物黃油」。然而在使用催化劑進行工業加工的過程中，由豆油以及棉花油等原料衍生而成的氫化植物油卻是對於人體健康最有害的反式脂肪。

食物中含有的天然不飽和反式脂肪主要來自於反芻動物的乳汁和脂肪，不過其含量是很低的。即便是作為主要成分的共軛亞油酸（CLA），具有一個順式和一個反式雙鍵，並不完全是反式脂肪酸。目前食物中的反式脂肪主要來自工業加工後的食品，而油炸食物和糕點則是重災區（參見下圖）。

註：常見的起酥油包括動物來源的黃油和豬油，以及植物來源的棕櫚油和椰子油，還有工業製造的氫化植物油。維基信息引用文章來自於：doi:10.1016/j.jada.2006.03.010

與此有關的，可以參考健康宣傳名人Phil Sokolof的事迹。他是一個美國的百萬富翁，身體不超重也不抽煙，然而卻在43遭遇了心臟病。自此以後，Sokolof將畢生精力用於抨擊動物性脂肪，包括全脂牛奶。他所打擊的靶子主要是「麥當勞」，尤其是它用牛油炸出來的薯條。具有諷刺意味的是，在針對動物性脂肪的攻擊過程中，美國食品工業界成功地達到了對於反式脂肪的推廣傾銷。在1980年代，受到「屬於不飽和脂肪的反式脂肪（氫化植物油）比動物來源的飽和脂肪更健康」這種錯誤觀點的引導，基本上所有快餐店都把天然動物脂肪換成了含有大量反式脂肪的氫化植物油。

我們無法判斷食品工業界在1960年代針對動物脂肪的「戰爭」中所扮演的角色，然而不可否認的是，它們對於食品安全政策具有極大的影響力。一直到2013年11月，美國食品藥物管理局才做出了初步評估，不再認為食品中部分加氫的食用油也是「安全」的。而此後直到2015年6月，這個政府部門才最後發聲，「不認為反式脂肪酸屬於安全食物」，並且給出期限，要求食品工業界在三年內從所有加工食品中去除反式脂肪酸。

AHA「主席團建議」的文章作者們對於上述研究結果再次進行了整合分析，發現利用植物油脂（主要是豆油）替代動物脂肪，可以降低冠心病的發病風險約29%左右。按照當前的臨床標準來看，以上研究都存一定缺陷，特別是缺少足夠的個體。然而這些研究是在距今約50年前開展的，當時食譜中的飽和脂肪總量遠高於目前，人群中的血液膽固醇平均水平也比現在的高，並且沒有降低血脂/膽固醇的它丁類藥物 – 在這樣的情況之下，單純地通過選擇改變食用油的種類達數年（4至8年）之久，就獲得了可觀的健康效果，可謂是具有先驅性的發現。

不過很有意思的是，在文章中只有上述四項研究被列為「重點試驗」，而其它一些類似的後續研究出現了更多的問題，包括食物結構信息不明確（例如同時改變油脂與碳水化合物攝入量的情況），堅持力度不夠和心血管疾病事件數量不多，還有試驗設計本身的問題等。不僅如此，如果現在要招募一個具有2-3萬人的群體進行試驗，由此獲得令人滿意的統計數據，則存在其它一些問題：

經費開銷過大;

無法保證至少在5年之內進行有效且明確的食物配給干預;

還有就是由於生活方式以及醫療條件改善所帶來的心血管疾病發病率的普遍降低。

在1980年代，乳腺癌及直腸癌發病率出現了大幅度上升。針對這種情況，美國政府部門開展了一項大型臨床試驗（Women』s Health Initiative，WHI；「女性健康計劃」），將其目標定為減少食物中的脂肪攝入總量；由此寄望於相應減少飽和脂肪的攝入量，不過與此同時，食物中的碳水化合物數量卻被增加了。在這項為期5年（1993-1998）的研究之中，總共招募了約5萬名年齡在50至79歲的女性，隨機分配給高脂性食物對照組（約3萬名，每日攝入能量的37%來自於脂肪）和低脂性食物試驗組（約2萬名，每日攝入能量的20%來自於脂肪）。

試驗進行到第6年的時候，低脂性食物試驗組個體所攝入的來自於脂肪的能量平均減少了8.2%左右，其中來自於飽和脂肪、單元不飽和脂肪以及多元不飽和脂肪的能量分別減少了2.9%、3.3%以及1.5%；與此同時，則是增加了蔬菜/水果（每天約1份多）和穀物類（每天約半份多）的攝入量。然而出人意料的是，與美國人採用的含有較多脂肪的普通食物相比，低脂性食物在以上人群中並未有效地減少罹患心血管疾病的風險（如下圖所示）。

原圖來源：doi: 10.1001/jama.295.6.655

出現這種結果，有幾種可能解釋：

其一，在目前心血管疾病發病率及由此造成的死亡得到較好的控制情況之下，降低食物中的脂肪成分，難於產生明顯的效果；

其二，在降低食物中所含飽和脂肪成分的同時，也降低了不飽和脂肪類的含量，而這樣的情況是和「採用多元不飽和脂肪替代飽和脂肪」的建議相悖的；

其三，在降低食物中所含脂肪成分的同時，作為對於能量的代償性補充，增加了碳水化合物的攝入– 而我們知道，攝入過多的糖類，會增加代謝綜合症以及心血管疾病的患病風險，由此抵消了降低飽和脂肪的攝入可以帶來的好處。

關於最後一點，文章也引用了為數不多的考察「採用碳水化合物替代飽和脂肪」的臨床研究，得到的結論同樣是：從改變飲食策略的角度出發，在減少脂肪總量（其中包括飽和脂肪）攝入的同時，如果沒有甄別地增加了碳水化合物的攝入量，並不足以預防冠心病。

此前（2017年12月20日）我介紹過另外一篇由美國塔夫茨大學的Dariush Mozaffarian教授發表在《循環》雜誌2016年1月刊上面的「權威綜述」【1】，其中也引用了以上研究的成果。在上一期中，我提到Mozaffarian是支持「好的飽和脂肪食物」（包括乳酪、酸奶、植物油和堅果），而他同時也把炮火對準了「標準西式食物」中的大量糖分 – 可以參見由Mozaffarian在以上綜述文章中提供的食譜結構建議（如下圖所示）。

原圖來源：DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585.

目前的主流觀點認為，食物中的大多數飽和脂肪都可以和增加血液中的低密度載脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）膽固醇濃度有關，而許多證據表明，低密度載脂蛋白膽固醇是造成動脈粥樣硬化的最重要的原因。關於膽固醇和2型糖尿病以及心血管疾病的話題，將在另文中進行討論。不過有一點是毋庸置疑的，在2型糖尿病的病程發展過程之中，過高的血糖水平和大幅度增高的心血管疾病風險正面相關；根據病人被確診時的年齡，由糖尿病引發的心血管疾病可以減少他們的壽命達5至15年之多。

特別需要指出的是，根據對於在美國進行的「護士健康研究」以及「醫療健康專業人士追蹤調查研究」人群的研究分析（參見2017年5月23日及2017年8月12日），研究者發現用富含不飽和脂肪酸類（特別是多元不飽和類）的食物替代飽和脂肪（對於每日攝入總能量的貢獻達到5%，由此飽和脂肪的貢獻將由10%降至5%），除了心血管疾病之外，由於癌症、神經退化性疾病、呼吸系統疾病以及所有原因造成的死亡風險，都會有明顯的減少。與此相反的是，如果反而用反式脂肪食物進行替代（對於每日攝入總能量的貢獻達到2%），那麼由於心血管疾病、神經退化性疾病、呼吸系統疾病以及所有原因造成的死亡風險，都會有明顯的增加（如下圖所示）。

原始數據來源：doi:10.1001/jamainternmed.2016.2417.

最後，需要專門提一下「椰子油」（coconut oil）。很有意思的是，超過70%的美國公眾認為椰子油是一種健康食品，而僅有37%左右的營養學家也持同樣觀點。出現這樣的情況，還是得「歸功」於食品工業界的大力包裝宣傳。椰子油含有約82%飽和脂肪酸，其中有一半左右是月桂酸，還包括豆蔻酸、棕櫚油酸、硬脂酸以及其它短鏈脂肪酸。

根據一項比較椰子油、黃油以及紅花油（提供屬於omega-6類多元不飽和脂肪酸的亞油酸）的人體試驗，與紅花油相比，椰子油和黃油都可以提高血液中的低密度載脂蛋白膽固醇濃度，而黃油的效果更為顯著（http://www.jlr.org/content/36/8/1787.long）。在此，黃油並未影響血液中的高密度載脂蛋白膽固醇（通常被認為是「好的」膽固醇），而椰子油僅造成小幅度的提高（沒有達到統計學意義的顯著）。而另外一項研究則發現，與橄欖油相比，椰子油可以明顯提高低密度載脂蛋白膽固醇濃度（doi: 10.3945/ajcn.111.020107）。不僅如此，在對於包括以上兩項研究在內的7個獨立臨床試驗的結果進行綜合分析以後，研究者發現，在其中6個試驗中，椰子油都對於低密度載脂蛋白膽固醇產生了明顯的提升作用。

目前還沒有臨床研究，將椰子油和其它食用油進行直接比較，看它們分別如何影響心血管疾病的風險；然而在AHA的「主席團建議」之中，根據已知椰子油對於膽固醇成分濃度的影響作用，該建議認為人們不應該將椰子油作為「安全食品」。

在歐美國家之外進行的對於飲食結構如何影響人體長期健康的研究

迄今為止，我所介紹的「飲食指南」（參見2017年4月26日以及2017年8月7日）都是根據既有的科學及醫學研究數據，由美國農業部USDA對於美國人的常見膳食做出的大分子營養物攝取量的建議。其中對於脂肪的每日攝入量的具體建議如下：

這個數據是在正常代謝的情況之下，按照每天攝入約2000千卡的能量基本標準，將來自於脂肪類的攝入能量控制在25%至30%左右。在最新發布的2015-2020年版本「膳食營養參考攝取量」之中，對於成年人的大分子營養物的攝取建議也基本保持不變：蛋白質，10%-35%；碳水化合物，45%-65%；脂肪，20%-35%（其中來自飽和脂肪的能量貢獻小於總數的10%）【2】。在此我們可以看到，每一種大分子營養物的能量貢獻比例都有一定的浮動範圍。

對於我來說，通過利用我們的微信公眾號介紹與人體健康直接相關的眾多研究，即是一個學習的過程，也是一個思考的過程；在此過程之中，我學會了保留自己的意見，特別是指出很多來自大型群體研究的結論可能只適用於特定的相關人群，而結論是否適用於中國人群，則仍然有待觀察。

這樣的看法主要是考慮到基因型以及食物結構之間的差異，與美國人群相比，中國人群的心血管疾病風險相對較小，其中冠心病的發病率以及由此造成的死亡率比美國人群低5倍左右【3】。在1980年代，由中國政府部門、美國康納爾大學和英國牛津大學合作，進行了一項名為「中國-康奈爾-牛津研究項目」（China–Cornell–OxfordProject）的流行病學研究，在中國農村考察了6500人的飲食結構、生活方式以及疾病風險。主要研究成果發表在《美國心臟病雜誌》上面（PMID:9860369）。康奈爾大學的Colin Campbell教授是此研究的一名主要參與者，他後來出版了一本名為《中國研究》（The China Study）的書，其中推銷的主要觀點為：典型的美國飲食以來自於動物的食物為主，長期採納會造成系統性的低量級炎症以及氧化應激壓力，不利於免疫系統健康；與此相比，在中國農村的以植物為主的飲食則對於心血管系統健康有利。誠然，我們看到的數據是來自於1980年代的中國農村地區，在目前的生活方式之下，膳食結構如何影響中國人群的健康，需要有確切的研究證據。

說得更為明確一點，飲食結構如何影響長期健康，在不同的種族人群中可能有不同的答案；而且即便是同一個種族人群，由於不同時期的生活方式和醫療條件不同，如果採用同一種飲食習慣，「時過境遷」，對於健康也可以產生不同的效果。

從2003年開始，由來自很多國家的研究者共同參與完成了被命名為「前瞻性城市鄉村流行病學研究」（Prospective Urban Rural Epidemiology，PURE）的大型臨床研究，在18個具有不同經濟發展和居民收入狀況的國家地區（包括3個高等收入國家：加拿大、瑞典和阿聯酋；11個中等收入國家：阿根廷、巴西、智利、中國、柬埔寨、伊朗、馬來西亞、巴勒斯坦地區、南非、波蘭和土耳其；還有4個低等收入國家：孟加拉、印度、巴基斯坦和辛巴威），招募了約13.5萬名年齡在35至70歲的個體，對於他們的飲食結構以及心血管疾病等重大疾病的發生，進行了調查研究。研究的結果於2017年底發表在《柳葉刀》系列雜誌上面。

對於飲食中脂肪以及碳水化合物的攝入量和心血管疾病及其死亡之間的關聯性研究：

對於飲食中水果、蔬菜以及豆類的攝入量和心血管疾病及其死亡之間的關聯性研究：

對於飲食中的營養成分和血脂以及血壓之間的關聯性研究：

考慮到篇幅因素，我將在下期中重點介紹以上研究內容（未完待續）。

在此對於「美國心臟病學會」所發出的建議呼籲作出一個小結：將飲食結構中的飽和脂肪控制在一定水平（對於每日攝入總能量的貢獻不超過10%，對於成年男性和女性的數量相應分別為不超過21克和17克左右）；如果考慮到目前建議的脂肪每日攝入總量（男性，70克；女性，56克），採用富含多元不飽和脂肪酸的植物油替代黃油等動物性飽和脂肪。以上建議適用於美國人群，即便在目前缺少中國的健康大數據支持的情況之下，我個人認為對於中國人群而言，這樣的建議仍然具有意義。

參考文獻：

【1】Mozaffarian,D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity. （對於心血管疾病、糖尿病以及肥胖的膳食建議及管理政策的當務之急）, Circulation. 2016 Jan 12;133(2):187-225. DOI:10.1161/

CIRCULATIONAHA.115.018585..（http://circ.ahajournals.org/content/133/2/187.long）

【2】參見2015-2020 Dietary Guidelines for Americans （2015年至2020年美國人的膳食指南）（https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf）

【3】有關中國人群心血管疾病風險的介紹信息（http://www.cadiresearch.org/topic/ethnicity-and-heart-disease/chinese-heart-disease-1）。引用的主要研究文章為：https://doi.org/10.1161/01.CIR.103.3.462

封面圖片來源：https://healthyforgood.heart.org/eat-smart/articles/saturated-fats

科學編輯：西岩 執行編輯：楊明

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