嘔吐腹瀉通關心法

墨寶術後第一次生小病就是輪狀病毒腹瀉，之前我對小兒常見病了解不多，一查發現3歲以下兒童平均每年有個兩三次腹瀉都很正常，輪狀病毒腹瀉更是幾乎全球每個5歲以下兒童都至少會得一次。嗯，根據「養孩子就是打怪升級」的格言，我決定「打怪」之餘一定要對自己進行系統升級，我很贊同大J的觀點:知識是用來減少焦慮的。

排查確診，淡定應對

一開始墨寶有什麼狀況我就會慌亂，經歷過幾次之後我會告訴自己首先要觀察癥狀和排查原因，一方面避免無謂地頻繁去醫院反而增加感染風險，另一方面需要去醫院確診時可以更準確地和醫生交流。

• 大便次數多:如果大便性狀沒有問題，單純次數偏多，根據墨寶的經驗是可以再觀察下，特別是剛術後的「新肝寶貝」有不少都有這個情況，墨寶是在術後兩個月後漸漸就回復正常。

• 糊糊便:正常1歲多的寶寶應該是比較成型的軟便，糊糊便已提示有輕微腹瀉，常和消化不良、腸道菌群失調有關，注意排查食物、轉奶、藥物使用、感冒等因素。墨寶就曾因為轉奶和抗生素使用（腸道菌群失調、大便檢出輕微的艱難梭菌感染）出現糊糊便。

• 水樣便:拉水樣便時寶寶就比較不舒服了，對屁屁比較刺激，且常出現大便次數很多（比如一天七八次甚至十幾次）的狀況。發病高峰期在每年10-12月份的輪狀病毒腹瀉就是水樣便，直觀感受是除了固體還有「黃水」在尿布上。此外，抗排斥葯的胃腸副作用也可能引致水樣腹瀉，墨寶就是因為這個原因停了驍悉。

• 伴嘔吐、呼吸道癥狀:常提示病毒性胃腸炎。墨寶曾「中招」一次，有低熱，腹瀉伴嘔吐後來沒精神昏睡兩天，期間胃口也很差，每日只能吃約兩百毫升左右。諾如病毒感染的典型癥狀也是嘔吐。

• 伴發燒、腹痛:特別是高熱（大於40度），常提示細菌性胃腸炎。通過化驗血常規、crp、大便培養等會有更清晰的判斷。每年發病高峰期在6-8月份。

關於寶寶發熱的監測：

耳溫槍可能是現在用得最多的手段了，方便快捷，但測量誤差還是比較大的。墨寶在住院時用自備耳溫槍和醫院耳溫槍測量時差別可以到1度，可能與品牌、校準以及測量手法差異有關。在相關指南中也有提到耳溫槍主要用於發熱的「篩查」，誤差可超過1度，推薦多次測量取平均值以降低誤差。

補充水分，飲食平和

在應對寶寶嘔吐腹瀉時，最需要注意的就是「入口」部分。各類指南基本都是按照世界衛生組織發布的幾個大原則來制定應對策略:

1、避免脫水: 尤其是水樣便為主時，推薦口服低滲補液鹽，比如國內常用的口服補液鹽3號或者有些地區稱為「電解水」的含氯化鈉、葡萄糖製品。用低滲（而不是等滲）補液鹽主要是因為除霍亂腹瀉外，其他腹瀉時鈉排出並沒有那麼多，低滲補液鹽更有利於維持鈉平衡，減少出現高鈉血症。每次稀便後補充一定量液體，小於6個月的寶寶每次可以補充約50毫升，6個月到2歲的寶寶每次約100毫升，5歲到10歲的寶寶每次約150毫升。

2、繼續餵養:各種指南均推薦儘快恢復正常飲食，不推薦高濃度單糖的食物（比如飲料、甜點心等）和高脂肪的食物。但寶寶胃腸炎時容易胃口不好，特別是有嘔吐癥狀時，根據墨寶的經驗：

• 吃什麼:少喝牛奶多喝清淡的粥，寶寶不接受白粥或米湯時可以加點蘋果、胡蘿蔔、鹽等增加粥的風味，同時熟蘋果也有收斂作用；牛奶稀釋或換用無乳糖配方，以防出現繼發性的乳糖不耐受腹瀉；歐洲的指南有專門提到沒有針對西方社會長期流傳的腹瀉食譜BRAT（香蕉、大米、蘋果、吐司）有效性的研究，但我個人感覺可以參考。

• 怎麼吃:少吃多餐，寶寶胃口不好的時候可以半小時、1小時為間隔單位餵食或喂水，主要目的就是喂進去不吐出來。

3、補鋅:鋅對免疫系統的發育和功能維持有重要作用，有研究表明在兒童缺鋅較為普遍的發展中國家，給胃腸炎的寶寶補鋅有助於縮短腹瀉病程，並可以降低往後兩三個月內再次腹瀉的風險。推薦補鋅兩周，6個月以上的寶寶每天補鋅20mg，6個月以下則每天10mg。指南中沒有專門對免疫缺陷兒童補鋅的說明，「新肝寶貝」還是最好諮詢醫師如何使用比較安全。

關於脫水：

脫水是急性胃腸炎嚴重程度的主要決定因素，但臨床判斷其實並不容易做出，尿量比較容易有直觀感受，也較有參考價值，尿量正常一般脫水可能性低。墨寶曾經有兩天食量只有平時的六成且偶有嘔吐，但也沒有脫水，所以感覺只要吃得進去就不至於很容易就脫水。

關於補液方式：

首選口服補液，對重度脫水也與靜脈補液一樣有效，無創，而且也很好操作，每小時也就幾十毫升就可以。持續嘔吐就沒辦法了，只能靜脈補液。補液速度方面，10公斤以下寶寶約為每公斤體重每天補100毫升，10公斤以上則每多1公斤每天多補50毫升，20公斤以上則每多1公斤每天多補20毫升。含葡萄糖的補液量和食量恢復需掌握好平衡，補液量大會影響食慾恢復。必要時監測電解質情況，預防低鈉血症。

關於住院：

主要的住院指征包括:休克、重度脫水、嗜睡、頑固性嘔吐、口服補液治療失敗、高熱（39度以上）等。不需要完全痊癒才出院，可能出院後還需要幾天才能恢復社會生活。出院的指征主要為:不需靜脈補液，口服攝入量大於等於丟失量等。

肚子按摩，清潔護理

墨寶胃腸炎時出現過肚子不適，趴睡、哭鬧，當時護士給了一點稀釋的薄荷油揉揉肚子，感覺有一定的緩解作用。同時注意肚臍保暖，可以用肚圍包裹。

在清潔方面，大人、小孩都需要勤洗手，不只是用清水洗，需要使用清潔劑洗乾淨。不能忽視大人自己的清潔，因為大人經常外出，回來後又和寶寶親密接觸、為寶寶準備吃食用度，所以大人自己的清潔意識非常重要。輪狀病毒需要漂白水進行消毒，衣物、玩具等寶寶常接觸的東西都是重點對象。

腹瀉時最容易紅屁屁了，墨寶一開始腹瀉時我們沒有引起足夠重視，結果很快就紅屁屁了，導致每次清理都哭鬧不止。此時適合用清水溫柔清洗屁屁，用毛巾輕輕拭乾（注意不是擦乾），然後就是塗一層很厚很厚的氧化鋅和凡士林，堅持幾次之後就會有明顯緩解。另外也要及時發現大便並進行清理，避免長時間沒有清理引發泌尿道感染。

適當用藥，交給時間

藥物使用方面，首要原則是有選擇地使用抗生素，避免濫用，但「新肝寶貝」情況比較特殊，需要醫生判斷，使用的情況可能會更多。益生菌對病毒感染水樣腹瀉效果明顯，國內主要推薦雙歧桿菌、乳桿菌（如用得很多的鼠李乳桿菌）、糞鏈球菌、酪酸梭菌、布拉酵母菌等。「新肝寶貝」如果術後時間不長，很多醫生不建議使用益生菌，國外有報道過關於乳桿菌、布拉酵母菌、枯草桿菌的相關免疫缺陷兒童個案病例，但術後一段時間後確有需要醫生還是會用，墨寶胃腸炎時就有吃益生菌。另外，止瀉藥如蒙脫石、消旋卡多曲也可使用。

剩下的就只能交給時間了。墨寶輪狀病毒腹瀉大概持續了一周多；病毒性胃腸炎則時間更長，需要飲食調理慢慢恢復，前後差不多有三周；癥狀輕微的抗生素性腹瀉一般在停抗生素後就會自行好轉。腹瀉停止兩周後，用無乳糖配方的寶寶就可以開始轉回正常配方奶粉，一般轉奶需時一兩周，但期間如果寶寶出現脹氣、頻繁臭屁、大便不消化、夜醒等，就要排查是不是轉奶太快了，適當放慢轉奶節奏，有些寶寶可能需要一兩個月慢慢適應。

對墨寶來說，術後幾次生小病也是減抗排斥葯的契機，也真是「禍兮福倚」。最近墨寶開始會叫喝「奶奶」了，會在「火星語」中夾雜更清晰可控的「爸爸」「媽媽」了，不知不覺中她已長到超級可愛的年紀，「terrible two」不遠矣。

參考資料:

歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南2014

兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識2009（解讀）

微生態製劑兒科應用專家共識2010

中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南2016

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