上腹痛、嘔吐伴發熱 2 天，血脂極高，考慮什麼病？

患者，男性，45 歲，某公司經理，肥胖。主因「上腹痛、嘔吐伴發熱 2 天」收住入院。

患者入院前 2 天無誘因出現中上腹絞痛，持續不緩解，伴噁心、嘔吐。6 小時前腹痛加重，並出現發熱（最高體溫 38. 2°C）遂來我急診，查血澱粉酶 1178U/L，尿澱粉酶 11 718U/L，擬診「急性胰腺炎」收入病房。既往體健，個人史及家族史無特殊，否認藥物過敏史。

入院查體：T 38 °C，P 130 次/分，R 24 次/分，BP 150/90 mmHg，神情淡漠，雙下肺呼吸音減低，HR 130 次/分，心律齊。腹脹，全腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音消失。

入院後予抗感染、抑酸等治療，腹痛稍有緩解，體溫下降，但患者第二天出現神情淡漠和嚴重腹脹，查體腸鳴音消失；入院後輔助檢查：血常規基本正常。尿常規：尿糖（++++），酮體（++++）。

生化示 TG 22.26 mmo1/L，GLU 18 mmo1/L，HDL-C 0.65 mmo1/L，Ca 2+1.46 mmo1/L，LDH 550U/L，ALB 35 g/L， B 超示腹腔脹氣嚴重，胰腺結構顯示不清。腹部 CT 示雙側胸腔少量積液，腹腔、盆腔積液，胰腺結構紊亂。本患者無飲食過度史，腹部 B 超未見結石，但血脂極高，甘油三酯達 22.26 mmol/ L，因此是高甘油三酯引發了本患者的胰腺炎。

最終診斷為重症胰腺炎。

給予患者禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸，控制血糖，對本患者行持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），持續 24 小時血液濾過，以濾出炎症介質、代謝廢物和多餘的水分。三天後體溫又上升至 38℃ 以上，換用碳青黴烯類抗菌藥物後體溫下降，並行導瀉及灌腸，並經上述治療後患者腹脹有所緩解；

五天後全身狀況改善，表現為心率下降至 100 次/分左右，呼吸平穩，精神好轉，每日排便 3、4 次，腸鳴音恢復。第 12 天進食，第 20 天出院。出院時血脂正常，血糖仍高（餐後 14 mmol/L），考慮為胰腺外分泌功能受損。建議胰島素替代治療。

高脂血症胰腺炎國際國內診斷標準是什麼？

發病 72 小時內除有急性胰腺炎（AP）臨床表現外，血清甘油三酯（TG）值 ≥ 11.30 mmol/L，若血清甘油三酯（TG）值在 5.65～11.30 mmol/L 之間，但血清呈乳狀者，並排除高脂血症外的任何病因[1]。

高脂血症胰腺炎如何治療？需要注意什麼？

持續性腎臟替代療法（CRRT）：CRRT 能顯著降低患者血液多種促炎因子水平，並使胰腺炎患者心率下降、全身炎症反應改善；還發現血液濾過減輕遠隔臟器特別是肺臟的損傷。本患者由於高度腹脹影響腎血流，有少尿趨勢，因此採用持續血液濾過替代腎臟功能，同時濾出炎症介質和多餘的水分。

胰島素：胰島素的推薦劑量 0.1～0.3 U/ kg h，其不僅用於糖尿病患者也可用於非糖尿病患者，因為胰腺炎時胰腺功能有不同程度受損而且患者處於應激狀態血糖往往處於較高水平，應使用胰島素使血糖

另外需要說明的一點是對這類患者的腸外營養支持，脂肪乳劑應視為禁忌特別是當甘油三酯 >4.5 mmol/L 的時候，脂肪乳劑的輸注會增加體內的血脂量，加重病情，目前在脂肪乳劑的使用方面有一個標準，即: 甘油三酯 1.7～3.4 mmo1/L 可用脂肪乳劑，3.5～4.5 mmol/L 慎用脂肪乳劑。

使用抗菌藥物之後，為什麼會出現體溫先下降後又上升至 38℃ 以上的情況？

抗菌藥物預防細菌感染由於胰腺出血壞死，組織蛋白分解產物常是細菌繁殖的良好培養基，故在重型病例中尤應儘早使用，可起到預防繼發感染及防治併發症等作用。然而本患者應用頭孢曲松加奧硝唑後體溫先下降後又上升至 38℃ 以上，考慮為胃腸功能衰竭、細菌移位引起，加強抗感染治療（換碳青黴烯類抗菌藥物）後體溫下降。

為何會出現腹脹、腸功能衰竭？

腸道為人體最大的細菌庫，不同種類的腸道細菌間維持著精細而又複雜的平衡。在胰腺炎時，腹腔神經叢激惹和炎症滲液直接浸潤腸道，患者多伴有不同程度的腸道運動抑制，腸運動抑制可致腸道內細菌生長，而且有害菌數量增加，腸蠕動緩慢，使細菌易於勃附在腸上皮細胞表面，進而穿透腸豁膜。

另一方面，腸內容物停滯和腸道高分泌，使腸內壓力增加，腸管擴張，腸壁血液循環障礙，粘膜缺血缺氧，最終損壞腸私膜屏障功能。上述改變使急性胰腺炎時的麻痹腸管成為類似膿腫的潛在感染灶，細菌和內毒素可從腸道源源不斷地進人體循環和遠隔器官，導致內毒素血症、菌血症和多器官功能衰竭[3]。

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