圖文詳解：胃癌3大類切除術及吻合手段選擇

各類胃癌切除和吻合圖解，乾貨滿滿！

來源丨脾胃小大夫

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近端胃切除術

胃底賁門癌術後改變，近端胃部分切除，術後胃體與食管吻合，胃竇保留，胃的遠端結構以及十二指腸等解剖不變，保留原來的形態與功能，此類手術術後的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常見。

胃食管吻合口，可見胃體皺襞

胃體

胃竇及幽門口

降部

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全胃切除術

全胃切除術主要用於治療胃癌，術後食管與空腸端側吻合。食管空腸吻合術的一側空腸是盲端，另一側是輸出袢的空腸，沿著輸出袢空腸進鏡，前方往往還有一個端側吻合或者是側側空腸-空腸吻合，如果可以到達空腸吻合口，在吻合口附近往往可以看到膽汁及胰液，胃鏡檢查時候很少可以到達空腸-空腸吻合口。

食管-空腸吻合口

鞍部

鞍部

輸出袢-空腸

示意圖

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遠端胃切除術

賁門-胃底尚存，部分胃體和胃竇結構消失。可分為畢羅I、畢羅II式、畢羅II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，應注意鑒別，下面分別介紹。

畢羅I式胃大切

又稱胃十二指腸吻合術，是端端吻合，胃-吻合口(相當於正常患者的幽門)-十二指腸，原有解剖結構改變小，胃鏡檢查相對容易，但要注意尋找是否為一個開口，以此和畢羅II式相鑒別。

解決方法

稍稍進鏡至內鏡尖端部略超過吻合口，鏡身尖端部壓住吻合口邊緣後，輕輕右旋勾拉及左旋勾拉，這時候靠近吻合口的腸管就會被拉直了，如果有其他開口就可以很好的顯示了，以此可鑒別。

胃體

吻合口

十二指腸

十二指腸

畢 I 式示意圖

畢羅II式胃大切

又稱胃空腸吻合術，是胃竇及幽門切除後，十二指腸斷端閉合，胃的殘端和空腸側側吻合，對胃的原有解剖結構改變比較大。

與十二指腸相連的空腸腸袢稱為輸入段（胃小彎有膽汁存留側，皺襞淺，管腔窄），與遠端空腸相連的空腸段稱為輸出袢（胃大彎無膽汁存留側，皺襞高，管腔粗），與吻合口相對的空腸腸壁稱為鞍部。

膽汁及胰液由輸入端流入殘胃之後，和食物混合後再從輸出端流向遠端的空腸，因此畢羅II式術後的殘胃粘液湖中常常會有膽汁殘留。

畢羅II式常見4種手術吻合方式。

左圖為畢羅I式，右圖為畢羅II式

（1）霍氏法（Hoffeister）：結腸後，部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側

（2）波氏法（Polya）：結腸後，全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側

（3）莫氏法（Moynihan）:結腸前，全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對大彎側

（4）艾氏法（V.Eiselsberg）：結腸前，部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側

吻合口

鞍部

輸入段

輸出段

示意圖

畢羅II式胃大切+Braun吻合

建立腸間側側吻合，減少膽汁反流對殘胃刺激，輸入段輸出段均可到達。

吻合口並見輸出袢

鞍部

十二指腸段（清潔的輸入段）

側側吻合

示意圖

胃大切術後胃空腸Roux-en-Y吻合

即遠端胃大部切除後，縫合關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm 處切斷空腸，殘胃和遠端空腸端端吻合（亦有端側吻合），距此吻合口以下45-60cm 空腸與空腸近側斷端吻合。

不過我們在很多時候內鏡無法到達這一吻合口，因為往往這一吻合口距殘胃吻合口約40-60cm。

此法即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大。並有防止術後膽汁胰液進入殘胃，減少反流性胃炎發生的優點。 需與畢羅I及畢羅II相鑒別，其鑒別要點如下：

左圖為Roux-en-Y端端吻合，右圖為Roux-en-Y端側吻合

畢羅I式與Roux-en-Y吻合（端端吻合）的內鏡鑒別：

1）與吻合口相連腸管不同，畢羅I式為十二指腸，皺襞相對比較淺，Roux-en-Y為空腸，皺襞高大；

2）是否可見十二指腸乳頭及膽汁，畢羅I式可見大乳頭並見膽汁，而Roux-en-Y為空腸無乳頭及膽汁；

3）鑒別意義，對需ERCP取石的難易度評判意義重大。

畢羅II式與Roux-en-Y吻合（胃空腸端側吻合）的內鏡鑒別：

較容易鑒別，Roux-en-Y吻合的輸入段是空腸、而且很短，可以很容易看到盲端，但是卻看不到十二指腸乳頭；

且無論是在殘胃還是在輸入段都看不到膽汁——除非輸出段第二吻合口以遠腸段存在梗阻；

鑒別意義，對尋找乳頭意義重大。

備註：資料來自哈醫大四院消化內科

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