中醫為什麼那麼關心病人的吃飯問題，從《傷寒論》說起！

仲景臨證，以胃氣的盛衰作為辨證、立法、處方、遣葯的依據。較之二便、脈、腹、嘔吐、汗出、寒熱、渴與不渴等與胃氣有關的癥狀體征，食慾狀況與脾胃的關係更為直接。

有人說，中醫看病啰唆，問寒問暖，不如西醫乾脆，患者坐下了就開檢查單，報告回來就開藥走人。

的確，小小一個患者食慾，中醫都很關注。「欲，貪也」（《說文》），因為欠谷而貪是一種需求。食飲是生命之需，患者對食物的貪求狀況能反映人體生理、病理的方方面面，醫者必須關注入微。

仲景在辨證論治的過程中，非常重視食慾狀況的辨證。《傷寒論》中有關食慾辨證的條文竟達35條之多，這既表明食慾辨證是仲景「保胃氣」學術思想的一個重要體現，也是仲景臨證詳於問診的示範，應該努力學習與效法。

一、食慾多指主訴癥狀

《傷寒論》中食慾狀況大多是患者的主訴癥狀，如不能食、不欲食、消谷善飢和能食等，六經各篇均有分布。

1.不能食

此指各種原因所致的不能飲食。《傷寒論》中「不能食」共有14條，見於太陽、陽明和厥陰篇中，有嘔不能食、腹滿不能食、反不能食、飢不能食、乾嘔不能食等。太陽篇之不能食（98、120條，此條目序次據新輯宋本《傷寒論》，重慶市中醫學會編注，1956年重慶出版社出版，下同）悉是因誤吐、誤下後的變證，非太陽本經之正證。厥陰篇中之「不能食」（332、333條）是胃氣將絕的危證。唯陽明篇中之「不能食」最多（185、190、191、194、209、215、226、228、251條），均屬陽明本經之證，然其病機有寒、熱、虛、實之不同，臨床當須分辨。

2.不欲食

此指不思飲食，但仍可勉強吃一些。《傷寒論》中「不欲食」共5條，有邪熱郁胸，氣機不宣，影響脾胃的「嘿嘿不欲飲食」（96、97條）；熱結於里，不能外達的口不欲食（148條）；厥陰篇中的寒痰阻滯和上熱下寒的飢而不欲食（326、355條）。從病情上看，可知「不欲食」較之「不能食」要輕些，但都是食慾減退的表現。

3.能食

此指食慾尚可，也是胃氣尚強的表現。《傷寒論》載「能食」者9條，根據所在條文的不同情況，分別有「若能食」（190條）、「故能食而咳」（198條）、「能食者則衄」（227條）、「雖能食」（251條）、「其人反能食而不嘔」（270條）。其中有的能食是胃氣和的正常現象，也有的是胃氣敗絕的反常現象；有的標誌著疾病向愈，還有的提示疾病有惡化的趨勢。

4.消谷善飢

此指進食後消化甚速，易飢餓而食慾旺盛。《傷寒論》中僅有2條，即257條「消谷善飢」和122條「當消谷引食」。病機都是胃中熱盛、精微耗散所致。

5.食則欲嘔

此指食慾尚有，但進食後想吐，或食入即吐，終致不能進食或進食很少。如243條「食谷欲嘔」、338條「得食而嘔又煩者」，以及359條「若食入口即吐」等，從文字上可以明顯地看出食慾狀況的輕重緩急。

此外，尚有「飲食如故」（129條）、「初欲食」（192 條）、「食不下」（273條）、「人強與谷」（398條）等，都足以說明仲景在詢問病情，描述癥狀方面誠是一絲不苟、至微詳明，這種嚴謹的治學精神值得我們學習。

二、與食慾相關的癥狀

從病機分析，《傷寒論》中與食慾有關的各種癥狀，有寒、熱、虛、實等不同屬性，以此為綱來觀察食慾狀況，從而為辨證論治提供依據。

1.陽明中寒

陽明屬胃，中寒者乃胃中虛冷。若患者脾胃素虛，加之外寒直傷胃陽，或誤用苦寒攻下，必致中虛寒盛，陽氣衰微，不能腐熟水谷，因而食慾減退。如194條「陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也」；195條「陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩……」 191條「陽明病，若中寒者，不能食……」190條「陽明病，不能食，名中寒」；243條「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之」等均為陽明中焦虛寒證。可見，陽明雖主燥，病多陽熱熾盛，但因中寒而不食者亦不少。中寒之證與體質有關，胃氣素虛之體再受外寒侵襲，必然胃陽更衰，影響食慾。即使外受熱邪，胃中之寒也未必就能化解，切不可認定陽明之不食都是屬熱屬實。

2.胃中積熱

邪熱盛於胃者亦能殺谷，最多見者是消谷善飢、食慾亢進。如257條「假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢……」122條「患者脈數，數為熱，當消谷引食……」等將消谷能食之症辨作為「熱」。但在《傷寒論》中更多見的是因里熱壅盛所致的食慾減退，如太陽篇中有汗不得法而熱阻於胃，轉屬陽明的嘔而能食（185條）；陽明病下後，餘熱不盡的「飢不能食」（228條）；熱結於里，不能外達的「口不欲食」（148條）；蛔厥之「得食而嘔又煩者」 （338條）；少陽熱郁「嘿嘿不欲飲食」等等。由此可見，熱郁中焦，既常見消谷善飢，又可影響氣機升降，傷陰耗液，出現納差食少的證候，這在辨證上不容忽視。

3.胃氣虛損

食慾正常與否主要取決於脾胃的納運功能是否協調，倘若脾胃虛弱，既不能納谷，或雖可納谷亦難運化等都要影響食慾。在太陽篇和陽明篇中最常見的原因是誤吐、誤下所致的脾胃虛弱不能食。如120條「太陽病……一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐……」陸淵雷解釋說：「一二日、三四曰謂病之深淺，不可拘泥日數。病淺而誤吐之，則胃受刺激而為熱，故食即吐，雖飢不能食；病漸深而誤吐之，則胃受刺激而充血，故不喜糜粥，欲食冷食。」又如98條:「得病六七日，脈遲浮弱……醫二三下之，不能食……」此因患者氣血素虛，邪人里而表未解，醫見邪入，竟二三下之，重虛胃氣，因而不能食。此外，太陰病的主要病機是脾虛濕盛，運化無權；其主症是腹滿而吐食不下，為太陰病的提綱證之一。再如厥陰病上熱下寒，風木橫侮脾土，脾胃受病，胃中空虛，故「飢而不欲食，食則吐」等諸如此類的食慾變化都屬虛。一般情況下，辨證時可作為鑒別脾胃虛損的特徵性證候。

《傷寒論》的除中證是胃氣虛極的反常現象。332條：「……今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。」333條：「……當不能食，今反能食，此名除中，必死。」除中能食，是胃陽將絕前的虛性興奮， 故總屬死證，是《傷寒論》通過食慾推測疾病預後的一種方法。

4.實邪阻胃

經云：「邪氣盛則實。」這裡的邪氣是指濕熱或實痰壅積於胃，胃失和降，因之不食。如215條：「陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。」陽明病邪已入里，陽熱亢盛，理應能食，今不受食，故曰「反」，又見潮熱譫語，是燥屎已成，腑實太盛之徵。又如251條提出「雖能食」「雖不能食」，用以討論大承氣湯的使用時機，能食與不能食在此均是胃猶未虛之實證，但腸尚未成實。還有因停痰實積於胸胃而致「飲食入口則吐」（324條）和「飢不能食者」（355條），前者屬熱屬實，後者病在胸不在胃，故當知飢；但又因痰涎壅盛，所以雖飢而不能食。這裡所論，不僅能通過食慾狀況辨明疾病的屬性，而且也能通過食慾狀況確定疾病的部位所在。

5.脾胃調和

《傷寒論》中能食且食入不吐者都是脾胃調和的佳象。反之，不能食或反能食、或能食而嘔，多是脾胃不和之故。

試觀339條「欲得食，其病為愈」、270條「其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也」、384條「下利後，當便硬，硬則能食者，愈……頗能食，復過一經能食，過之一日當愈……」以及129條「飲食如故」、192條「初欲食」等，都是脾胃調和，食慾好轉，疾病向愈的條文。足以說明，食慾狀況的順逆是脾胃調和與否的重要標誌。後世《脾胃論》中「善治病者，惟在調和脾胃」的學術思想，當是從《傷寒論》中得到的啟示。

三、小結

仲景臨證，以胃氣的盛衰作為辨證、立法、處方、遣葯的依據。較之二便、脈、腹、嘔吐、汗出、寒熱、渴與不渴等與胃氣有關的癥狀體征，食慾狀況與脾胃的關係更為直接。《素問·靈蘭秘典論》曰「脾胃者，倉廩之官，五味出焉」，強調了食慾是脾胃的一大功能。「倉廩」指受納，「五味出焉」主要是指味覺，受納加之味覺就是食慾。

根據食慾狀況辨別疾病的屬性，確定疾病的部位，了解疾病的傳變規律，推測疾病的預後，這是仲景示我們以探驪得珠的手段。我們在理論學習和臨床實踐中，應當倍加珍視之。

版權聲明

本文來源《老醫真言》，編輯/半夏。

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