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糖化血紅蛋白、空腹和餐後血糖哪個更加重要?答案在這

對於糖尿病,臨床認為這種病的個體化因素非常高,每個病人都有不同的血糖譜,但他們又有著共同點,高血糖都是分為兩種:基礎高血糖和進餐相關的高血糖,只是每個人這兩部分的組成和貢獻比例存在差異。

基礎高血糖就是我們所說的空腹血糖(FPG),進餐相關的高血糖則是餐後血糖水平(PPG),還有一個東西叫糖化血紅蛋白(HbA1c),它主要是反映三個月內的整體血糖水平,相信糖友們對這個概念也不太陌生。那麼這三個數值到底哪個更重要,更有說服力呢?臨床治療方案應當重點針對哪一個數據呢?今天塔哥就來跟大家好好聊一聊這個話題。

首先來看看血糖的「構造」,左側是糖尿病患者的血糖,右側是正常人血糖。

從上圖可以看出,最大的區別其實就在空腹高血糖(紅色部分)。有些糖尿病患者前期以餐後的高血糖為主,隨著病情的發展,空腹的血糖值也會逐漸地升高,當然也存在著個別的不同情況。

餐後血糖(紫色)建立在基礎的高血糖之上,餐後血糖一定程度上是在空腹血糖基礎上升高的,空腹血糖升高,餐後血糖會隨之上升,反之則下降。

所以很多醫生都會首先詢問病人的空腹血糖水平,因為空腹血糖是一天內血糖的基礎,空腹血糖下降,餐後血糖也會相應下降很多。

很多的糖尿病患者只重視自己的餐後血糖監測,而忽視了空腹血糖、糖化血紅蛋白的監測。

門診上經常可以看到這樣的患者,顯然這是錯誤的做法。

1、餐後血糖正常並不等於其它時間血糖都正常

餐後血糖受進餐時藥物的影響,受食物種類、數量的影響,受餐後是否運動的影響等等,反應的只是餐後2小時那個點的血糖,這個點正常了,其它時間其實都不一定是正常的。

下面這是一位糖友的血糖譜,監測記錄做得非常細緻!糖友可以參考和學習一下。

每餐的餐後血糖都很好(藍色),但很明顯發現,每個餐前血糖都偏高(紅色)!這位糖友自己決定增加餐後運動去改善血糖情況,顯然這是不夠用的。餐前血糖高高說明基礎血糖偏高,可能需要增加一些長效的藥物去控制。

2、空腹高血糖是心血管疾病的重要決定因素

科學數據表明,空腹血糖每降低1 mmol/L

來自Pennartz C,et al.Diabetes Care.2011;34(9):2048-53

17項在亞太地區(共237468例)進行的前瞻性隊列研究的薈萃分析,平均隨訪5年,目標是評估空腹血糖和心血管疾病的關係。

得出的結論是:空腹血糖每降低1mmol/L,心血管死亡風險降低19%,總體卒中風險降低21%,缺血性心臟病風險降低23%。

3、糖化血紅蛋白是檢測糖尿病治療的金標準

來自Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254

來自Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.

在1型糖尿病患者中進行的里程碑式研究,DCCT研究(糖尿病控制和併發症試驗研究)發現,糖尿病併發症風險與A1C水平緊密相關。隨著糖化血紅蛋白水平的升高,發生糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變以及微量蛋白尿的危險也越高。尤其當A1C高於7%後,發生上述四種病變的概率會明顯增加。

在2型糖尿病患者中進行的經典研究,UKPDS研究(英國糖尿病前瞻性研究)也發現,任何糖尿病相關的併發症風險隨A1C水平升高而升高,A1C高於7%之後增加趨勢更為明顯。

因此,減少糖尿病併發症,A1C<7%達標至關重要。這也是為什麼各大指南都選擇A1C<7%作為糖尿病患者的血糖控制目標。

COMPASS研究中,中國接受胰島素治療的糖尿病患者平均A1C控制水平為8.94%, 較A1C<7%的控制目標高了近2%,併發症風險高了很多,因此降低中國糖尿病患者的A1C水平刻不容緩。

經常看學習知識就會發現,很多研究在到達終點評價治療結果時都是用糖化水平HbA1c,而不是單純的空腹血糖和餐後血糖,這是因為我們控制血糖不是要控制每天某個時間點的血糖,而是要控制長期的整體血糖水平,長期整體血糖水平穩定了,才能遠離併發症,這就是HbA1c的意義。

上面已經提到了HbA1c的重要性,那麼HbA1c和空腹血糖、餐後血糖之間有沒有關係呢?大答案是肯定的。如下圖,著名的Riddle研究:

來自Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011

紫色代表空腹血糖,綠色是餐後血糖,我們可以看到A1c<8時,空腹血糖對A1c的貢獻是76%,餐後血糖對HbA1c的貢獻則是24%。

隨著糖化HbA1c升高,紫色貢獻率越來越高,A1c≥9.5時,空腹血糖對HbA1c的貢獻是80%,而餐後血糖對HbA1c的貢獻卻只有20%。

顯然,空腹血糖對糖化血紅蛋白HbA1c的貢獻更高一些。

來自Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

LANMET研究顯示,FPG與HbA1c接近線性關係,糖化血紅蛋白HbA1c隨空腹血糖升高而升高,隨空腹血糖降低而降低。空腹血糖 5.6 mmol/L促進HbA1c 7%達標。

再來看一個關於亞洲人群的研究:

來自Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010

多項研究的結論證實:空腹血糖與HbA1c存在著線性相關,而餐後血糖則與HbA1c沒有明顯的線性關係。也就是說,空腹血糖對HbA1c的貢獻率更高,並且隨著HbA1c的升高,空腹血糖對整體血糖的貢獻率隨之升高。

根據以上結論,我們來看空腹血糖、餐後血糖、HbA1c:

1、首先控制空腹血糖

空腹血糖是一整天血糖的基礎,餐後血糖還依附於空腹血糖,而且空腹血糖對HbA1c的貢獻率更高。

很多人都知道,空腹血糖主要來源於肝糖原的輸出,餐後血糖則是受多種因素的影響,比如飲食、胰島素分泌、外周抵抗、餐後運動等。控制空腹血糖更加重要,也是個體化治療的基礎。

2、空腹血糖達標是HbA1c達標的基礎,糖化血紅蛋白HbA1c是遠離併發症的關鍵,也是糖友控制血糖的目標。只有空腹血糖達標之後,再根據自身的HbA1c水平,酌情追加餐時方案,才是最正確的做法。

3、雖然空腹血糖非常重要,不過亞洲人群大多都是餐後血糖比較高,很多處於糖前的患者空腹血糖正常,餐後血糖偏高。大量臨床試驗研究結果表明,餐後高血糖是心血管疾病的獨立危險因素,如果長期波動太大,就會大大增加罹患心腦血管疾病的風險。所以,餐後血糖也不能輕易忽視。

實際上,我們去醫院就醫,很多醫生都是建議空腹、餐後血糖一起調整,這是因為我們的醫療現狀問題,因為很少有人能做到定期複診,檢測糖化。所以醫生的做法也是出於無奈。所以良好的依從性,經常複診監測調整也是治療糖尿病的關鍵方法之一。

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