傳說中的腎病「神葯」到底該怎麼用？

今天李大夫就結合KDIGO（改善全球腎臟預後組織）2012年發布的《慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》和《慢性腎臟病患者高血壓管理的臨床實踐指南》為大家說說這些真正的「神葯」在治療腎病時該怎麼用。

適應症

簡單一句話，有蛋白尿（無論是否有高血壓，無論是顯性蛋白尿還是微量白蛋白尿）的慢性腎臟病。

禁忌症

兩個：雙腎動脈狹窄（包括結構性和功能性）、過敏（包括對藥物本身或者賦形劑等任何成分過敏）。（由專科醫師來判定）

啥時候開始用

原則：早用早受益。

有高質量研究表明，普利類可以減少糖尿病並高血壓患者的微量白蛋白尿的發生。

但是，此類藥物對於沒有高血壓和微量白蛋白尿的1型糖尿病患者無預防糖尿病腎病的作用。

啟動注意事項

對於腎小球濾過率（GFR）

務必排除雙腎動脈狹窄。

小量起用，密切監測（開始應用者需要在1周內評估GFR和血清鉀），逐漸加量至最大劑量。

腎友可以仔細閱讀說明書（但不要被冗長的不良反應說明嚇倒，持續緊張焦慮也影響治療效果喲）。

用多大量最好

一般來說，兩倍及以上劑量才有較明顯的減少尿蛋白的作用。

最大劑量依個人耐受性來定，原則上只要沒有低血壓等反應，劑量越大越好。

權威腎病專著《The Kidney》（第10版）上寫的，有纈沙坦最高每日用到8倍劑量的報道。

如何加量

審慎地逐步加量（專科醫師指導下）。

每次加量，都需要加強監測，如同首次啟用該葯一樣。

任何劑量增加需要在1周內評估GFR和血清鉀。

何時暫停

凡是疾病或者醫源性原因導致的血容量不足或者出現低血壓影響腎臟血流灌注的情況時需要暫停「神葯」的使用。

像在並發某些疾病，特別是出現脫水狀態，比如：腹瀉、大汗虛脫等情況時暫停使用。

還有在計划進行靜脈用造影劑、腸鏡前腸道準備、大手術前都應該暫停該類藥物的使用。

如何聯合

普利類和沙坦類謹慎聯合（限於專科醫師評估後並能動態指導的具有高度依從性的腎友）。

聯合醛固酮拮抗劑（密切關注高鉀血症）。

要不要停下來

不要在GFR＜30mL/min/1.73㎡患者中常規中斷用藥，其仍有腎臟保護作用。

所以說，這類藥物用的越早（及時），用的時間越長，獲益越大。

遇到傳說中的265該怎麼辦？

不要看到血肌酐超過265umol/L就不敢用該類藥物，只是需要更謹慎的啟動，更密切的監測和更好的患者依從性。

更不能看到血肌酐超過了265umol/L就停葯。對於一直使用該類藥物的患者，即使血肌酐緩慢升高超過這個數值，不需要停葯。

啥？為什麼是265，不是266和264？

這都是想當年「濃度單位」和國際接軌搞得數字這麼難記和難以確切的界定。

實際上血肌酐265umol/L＝3mg/dl。（換算3×88.4=265.2）

一句話，血肌酐超過3（以mg/dl為單位）就要更謹慎地啟動「神葯」。

服用「神葯」吃飯應注意些什麼

限鹽。

在高鹽（包括高鹽飲食和醫源性輸注過多氯化鈉）面前，神葯就不靈了。

最最重要的一點

一定要在腎臟專科醫師的動態指導下才能真正用好「神葯」這把雙刃劍。

希望本文能引發腎友和戰友的探討，真正重視和規範RAAS抑製劑的使用，使其充分保腎，最大限度的減少誤傷。

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