老年人身上的這個「炸彈」最怕它爆

受訪專家/廣州醫科大學附屬第二醫院血管外科主任醫師張智輝

有一位75歲的老太太，因為發現腹部不適並有搏動性包塊入院，經檢查診斷為腹主動脈瘤。醫生是建議手術，但老人年紀大了，要不要做手術呢？廣州醫科大學附屬第二醫院血管外科主任醫師張智輝表示，臨床上腹主動脈瘤患者多為老年人，面對這個「不定時的炸彈」，很多家屬在治療上都會表示出糾結。因為它可能不痛不癢，不一定要馬上治，但它在腹主動脈里一旦破了，老人也極難搶救回來。

這個病就是怕瘤破!

張智輝介紹，腹主動脈瘤是血管外科中常見的主動脈疾病，就是腹主動脈呈瘤樣擴張。其常見的病因是動脈粥樣硬化，而老人家動脈粥樣硬化的發生率高，資料顯示我國70歲以上人群中發病率高達80%，所以腹主動脈瘤的發病率也高。

腹主動脈瘤最大風險是破裂，一旦破裂，能搶救回來的概率相當渺茫。如果向腹膜腔破裂，患者出現腹痛，短時間內就會休克，甚至死亡;若向後腹膜破裂，由於後腹膜的作用，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續數小時或數天;若腹膜後的張力過高，亦會向腹膜腔破裂，病情會瞬時加重，死亡率極高。「歷史上最著名的腹主動脈病人應該就是愛因斯坦了」。

什麼情況下會破呢？

腹主動脈瘤為什麼會破呢？其實，它如同老化的水管一樣，當水壓增高時，水管常會在最薄弱的地方破。當血壓升高時，容易導致動脈瘤的破裂。因此，引起血壓升高的因素，比如用力排便、發怒、搬重物等，都容易誘發血管瘤破裂，因此血管外科醫師常稱其為「不定時炸彈」，因為你不知道什麼情況下它會破裂。

「腹主動脈瘤通常是患者自己發現腹部有搏動性包塊後到醫院診斷出來的，也有一部分病人是在常規體檢，或通過超聲﹑CT等檢查出來。」張智輝說，「一旦有腹痛的癥狀，其破裂的風險就非常高。」

要不要切，家裡人都糾結

張智輝分享了那位75歲的老太太案例，因為瘤體直徑達6.5厘米，老人身體情況還行，故建議手術治療。但老太太有兩個兒子，大兒子認為老人家75歲了，控制好血壓就算了，不要做手術，「因為醫生說有破的風險，不代表一定會破」;小兒子認為既然有破裂的風險，而且醫生說有手術的指征，意見是做手術。最後他們商量了3天，還是選擇保守治療。

「臨床上醫生經常會碰到這樣的病例。」張智輝說，「面對腹主動脈瘤要不要手術，決定權更多地在子女，其實有時可以試試讓老人自己選擇。」有位80歲的阿伯，發現腹主動脈瘤2年多，一直拒絕手術治療，還說「破了就算，人都會死的」。後來因為腹痛，又住進血管外科。「阿伯的身體情況還不錯，思維清晰，動脈瘤非常大，是我見過中最大的，瘤的直徑達到13.5厘米。後來經過反覆的討論和告知風險，阿伯終於和三個兒子決定一博。」張智輝說，「如果家屬沒有統一意見的話，醫生也是萬萬不敢做這個手術。

應該如何去選擇做不做手術呢？

「腹主動脈瘤一旦破裂，病情兇險，死亡率很高。」張智輝說，「在急診請會診的病例中，能最後搶救回來的只佔少數。如果沒有積極的手術治療，多數病人在短時間內就會休克、死亡，但也有一些病人，經過輸液輸血抗休克治療，會暫時穩定住的。」

他表示，對於腹主動脈瘤，如果瘤的直徑小於4.5厘米，沒有癥狀的，可以動態觀察，每年做一次彩色B超;如果瘤的直徑大於或等於5.5厘米的患者，或隨訪過程中其直徑每年增加超過1厘米的患者，或有癥狀的腹主動脈瘤患者，都建議考慮手術治療。

要不要切，臨床上太多的病人及家屬糾結、商量……絕大多數人都擔心老人年紀大，又有很多基礎病，怕吃不消;或覺得老人做個開放式大手術，太傷元氣了還不如不做。其實，切除腹主動脈瘤並不只有開放式的手術，更多是使用腔內微創手術，是一種微創外科技術，其手術創傷較小，使許多不能耐受手術的高危病人獲得救治機會。隨著腔內技術的發展，對於很多瘤體解剖學條件複雜的，也能行腔內微創介入治療，使老年患者得到有效治療。

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