亞洲炎症性腸病流行病學趨勢的改變
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Dr. X陪您讀的第126篇文章
亞洲炎症性腸病流行病學趨勢的改變
文獻來源：Intest Res 2016;14(2):111-119
引言
炎症性腸病（IBD）包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），是一種累及胃腸道的慢性炎症性疾病，是由於遺傳易感性、環境暴露以及腸道微生物群失調等綜合因素造成的結果。
北美和歐洲的發達國家中IBD的發生率最高，影響範圍高達總人口的0.5%。儘管之前的發病率較低，但在過去二十年中亞洲的IBD發病率顯著增加，而歐洲的發病率卻保持穩定甚至有下降的趨勢。亞洲發病率的快速增長，加上社會經濟水平的巨大變化，為研究IBD的病因提供了機會。
流行病學
1. 發病率
UC和CD的發病率在西方國家最高，年發病率分別高達24.3/10萬人和29.3/10萬人。儘管IBD在亞洲的發病率遠低於西方，但值得關注的是，UC和CD的發病率正在隨著城市化快速發展而呈上升趨勢。
亞洲發病率報告的最高主要在東亞（韓國、日本、中國、香港）和南亞（印度）。2013年進行的一項針對8個亞洲國家和地區（中國大陸、香港、澳門、新加坡、馬來西亞、泰國、斯里蘭卡和印度尼西亞）的大規模的人群研究（ACCESS）表明，IBD的發病率存在顯著差異，變化範圍是0.54~3.44/10萬人。
在該研究中，最高的IBD年發病率發生在東亞的城市化地區，比如廣州（中國大陸）為3.44/10萬，香港緊隨其後，為3.06/10萬，澳門為2.2/10萬人。東南亞國家報告的發病率較低。
同一國家的IBD發病率也存在明顯的差別。在中國大陸，廣州、武漢、大慶、成都和西安的IBD發病率分別為3.44、1.96、1.77、0.58和0.54/10萬人。這些差異被歸因於這些地區工業化水平的差異，或醫療系統的差別，包括醫療服務渠道的差別。韓國曾報告過的UC和CD發病率較高，分別為4.60和3.20/10萬人。
然而，並非所有的亞洲發達國家都有類似的發病率。值得注意的是，即使是高度城市化的國家，如新加坡和馬來西亞，IBD的發生率也低得多，分別為1.06/10萬人和0.94/10萬人。
這可能是由於這些國家的多種族性所造成，人群擁有不同的遺傳傾向、生活習慣以及其他可能的未知環境因素。為了了解一個國家內不同種族的發病率，研究者在馬來西亞進行關於不同種族IBD發病率的分析。印度裔的發病率最高（1.91/10萬人），其次是中國裔（0.63/10萬人）和馬來裔（0.35/10萬人）。這與1999-2000年間在旁遮普（印度北部）進行的一項逐戶調查結果一致，該調查顯示旁遮普人口的UC發病率和患病率高得多，分別為6.02和44.3/10萬人。
種族間IBD發病率的區別支持遺傳因素的可能性，儘管這些不同種族可能存在生活方式和環境因素方面的差異。在分析多種族國家發病率和患病率時，這些是需要考慮的重要因素。
此外，亞洲國家的農村和城市地區的IBD增長速率可能存在差異，其中一個例子是韓國。最近進行的一項以首爾市外某個地區的醫院為基礎的研究，結果顯示發生率較低。同時覆蓋亞洲農村和城市地區的長期的、基於人口的流行病學研究，將有助於我們了解這一地區IBD的特徵以及區域間的差異。
2. 患病率
IBD是一種影響年輕患者的慢性疾病。此外，其快速增長的發病率與醫療服務的質量和渠道的改善一起，造成了亞洲IBD患病率的指數增長。亞洲IBD患病率的影響，對於未來的醫療保健規劃至關重要，因為新興工業化國家的現有醫療系統可能無法應對IBD疾病負擔的驚人增長。
從1991年到2005年，日本UC的患病率增加了3.5倍，從18.1/10萬人增至63.6/10萬人。來自日本國家IBD登記研究的最新信息顯示，2013年UC和CD的患病率顯著增加至121.9和30.1/10萬人。這一觀察結果突顯了亞洲醫療系統前瞻性的資源投入，做好準備以應對迅速增長的IBD負擔的重要性。
3. 時間趨勢
一般而言，在出現IBD 的地區，UC趨向於首先出現，隨後才是CD在一段時間後出現。在北美，UC和CD的發病率從1993年的8.3和6.9/10萬人，增加至2004年的14.3和14.6/10萬人。在過去幾十年中亞洲國家也觀察到了類似的趨勢。在亞洲，UC和CD的發病率都在快速增長，CD在更發達國家的發病率陡增，導致UC:CD的比率，隨時間而逐漸降低。
韓國的一項大型前瞻性基於人口的流行病學研究（韓國腸道疾病研究協會[KASID]研究）顯示，二十年來，UC和CD的發病率至少增加了10倍。UC和CD的發病率從1986-1990年間的0.34和0.05/10萬人，增加至2001-2005年間的3.08和1.34/10萬人。在同一時期UC:CD比率也從6.8降低至2.3，2006年UC和CD的發病率進一步增加到5.0和3.6/10萬人，這些數據表明CD發病率隨時間的推移而急劇上升。
近期的數據顯示，韓國UC和CD的發病率均觀察到趨於穩定，可能略有下降的趨勢，2012年最新的UC和CD發病率分別為4.2和3.1/10萬人。
遺傳因素
不同地區IBD的遺傳傾向性存在差別。白種人的主要核苷酸寡聚化結構域（NOD2）突變，在許多亞洲種族（漢族中國人、日本人、韓國人、印度人和馬來西亞人）中並未被發現。
然而，在馬來西亞人（JW1突變）與中國漢族人和印度人（P268S突變）中，卻報告了與CD相關的新型NOD2突變。在亞洲人群中，腫瘤壞死因子超家族15（TNFSF15）基因多態性與CD相關，而TNFα-308基因多態性與UC相關。
近期的一項大規模跨種族研究也表明，東亞、印度和伊朗人群之間存在顯著的遺傳異質性。確定亞洲患者的新型基因和遺傳變異，將有助於我們理解基因型和表型對於IBD病程的影響，也有助於解釋不同種族之間的遺傳傾向性。
儘管遺傳因素在IBD發病中很重要，但單獨遺傳傾向並不足以導致發病。同卵雙胞胎的研究報道，CD發病的一致率在20%到50%之間，UC的一致率低得多，提示在IBD發生中存在其他重要的環境因素。
環境因素
環境因素在IBD發病中發揮著不可或缺的作用。一項評估英國（UK）萊斯特地區的南亞移民的前瞻性研究顯示，在UK出生的南亞裔兒童，發生UC的風險與當地人群相當，儘管在他們本國UC的發病率低得多。這些研究對於證實環境因素在IBD發生中的作用而言至關重要。
更近的一項針對加拿大安大略的IBD患者人群的回顧性研究顯示，移民至加拿大時的年齡較低，與IBD的風險增加之間存在相關性（移民時每年輕10歲，則發病風險增加14%）。部分地區（中東/北非、南亞、非洲撒哈拉以南地區）移民的在加拿大出生的子女，呈現出與當地居民子女同樣高的IBD發病率，這支持了早期生活環境因素，在IBD發生中的重要性。
1. 吸煙
西方研究報道，吸煙是與IBD相關的一致因素，能夠增加CD的風險但降低UC的風險。此外，吸煙較多的CD患者會經歷更差的疾病發展，緩解後複發的風險更高。相反，UC患者在戒煙後更可能出現疾病發作。但似乎吸煙對亞洲CD患者並不會產生如此明顯的影響。
在人口層面，像加拿大和瑞典等CD發病率高的西方國家的成年人群中，吸煙的流行率較低（65%的男性）高得多的亞洲國家相比，CD的發病率低得多。這一觀察結果表明儘管吸煙是CD的一個重要風險因素，但它僅能影響疾病進程，可能不足以影響IBD的人口趨勢。
2. 闌尾切除
來自日本和中國的研究表明，闌尾切除術與UC發生風險降低相關，這與西方的數據相似。西方觀念認為闌尾炎而非闌尾切除術，對於西方人群的UC具有保護性作用，但這一點在亞洲卻沒有任何確鑿的數據。目前，還沒有令人信服的證據，支持闌尾切除術與CD發生之間存在關聯。
3. 飲食
幾項西方的研究報道，亞油酸和動物蛋白的消耗增加與IBD風險增加相關，特別是對於健康女性的UC風險而言。脂肪、脂肪酸、糖和肉類攝入量的增加與UC複發風險增加有關。還有報告顯示糖類的高攝入量會增加CD發生的傾向。
相反，纖維、水果和蔬菜的攝入增加似乎會降低IBD發生的風險。來自日本的研究報告了相似的結果，顯示甜品、脂肪、脂肪酸、肉類和油類的攝入增加與IBD發生風險增加相關。
最近的一項涉及9個不同亞太國家和地區的病例對照人群研究（ACCESS）報告稱，母乳餵養超過12個月對於UC和CD的發生都具有明顯的保護性作用。也有研究指出茶和咖啡的攝入對於IBD也有保護性作用。
4. 抗生素使用
來自西方的一些觀察性研究顯示，抗生素使用與後續IBD的診斷之間存在相關性，但因果關係尚未得到證實。相反，有亞洲研究顯示兒童時期抗生素使用，對於UC和CD的發生具有保護性作用。這一矛盾的效果，可能是由於將兒童時期抗生素使用作為胃腸道感染的替代指標，這會進一步造成耐藥性的誘導。
臨床表現
亞洲IBD患者的許多臨床表現都具有與西方患者相似的特徵。然而，也存在一些對於醫生而言有意義的顯著差異。
1. 性別
在西方文獻中，IBD總體上似乎具有女性優勢。在加拿大，某些省份的女性與男性的發病率比值可高達1.53（CD）和1.21（UC）。然而，觀察到更顯著的結果是，CD中的女性比例具有優勢，但在UC中二者相同或女性略佔優勢。
相反，亞洲的數據似乎支持CD中的男性優勢，但在UC中二者相同或男性略佔優勢。在亞洲，CD的男女比率高達2.83。到目前為止，尚無經過證實的原因可以解釋這一現象。
可能的原因包括遺傳易感性的差異，以及男性擁有更大的可能性在較低年齡時在工業化地區尋求教育或就業機會，這會增加他們對於潛在環境風險因素的早期暴露。繼續監測亞洲的流行病學演變，對於發現性別比率隨著時間發生的逆轉（與西方數據保持一致）而言十分重要。
2. 年齡
多項西方研究報告了IBD患者診斷時的年齡呈雙峰式分布，CD的較低峰值年齡段為20~30歲，UC為30-40歲，而兩種疾病第二個較高的峰值年齡段均為60-70歲。這一年齡雙峰式分布特點在亞洲並未得到一致的報道，幾項較新的亞洲研究顯示，僅僅在相當的較低年齡段出現了的第一個峰值，而第二個峰值並不那麼突出。
3. 疾病表現和進程
亞洲和西方人群之間UC的臨床表現相似，一些中國的數據報告病程較溫和且暴發性結腸炎較少。亞洲CD患者和西方患者之間的差異更大。
在西方CD人群中，迴腸、結腸以及回結腸受累的患者比例往往相同。東亞的數據顯示回結腸型疾病是最常見的CD表型，在廣東（中國）所佔的比例為71.0%，韓國為66.7%，日本為65.8%，香港為50.5%。在南亞和西亞觀察到了CD疾病累及範圍的更大的異質性。
值得注意的是，東亞患者常伴有肛周疾病，在廣東（中國）受累的CD患者佔58.8%，在韓國為43.1%，香港為30.3%。這高於白種人CD的數據，美國和歐洲的多中心研究所報告的CD患者肛周疾病發生率為29.6%，紐西蘭為26.6%，法國為25.1%。
據報告亞洲的UC和CD結腸切除率也較低（1年1%），具體原因尚待確定。假設的原因包括在亞洲UC病程更溫和，以及進行結腸切除術的門檻較高。
4. 家族史
IBD患者的家族聚集性在西方人群中常有報告，並且在CD中比在UC中更常見。一項系統性綜述發現0%~3.4%的亞洲IBD患者具有家族聚集性，這遠低於西方國家報告的比例（10%~25%）。
5. 腸外表現（EIM）
亞洲EIM的患病率存在顯著差異，印度報告的患病率最高，累及近三分之一的IBD患者。相比而言，東亞報告的EIM患病率為6%~14%，顯著低於西方報告的21%~41%。
6. 結直腸癌（CRC）
現有的亞洲數據顯示，UC相關CRC的整體患病率為2.2%，而西方則為3%~5%。然而，值得注意的是，現有亞洲研究的隨訪時間較短。造成亞洲報告的CRC患病率較低的其他原因包括該地區UC的病史較短，以及疾病患病率相對較低。UC相關CRC的患病率很可能會隨著亞洲疾病患病率和持續時間的增加而增加。
7. 老年發病的IBD
老年發病的IBD是指患者年齡在60歲以上時被診斷為IBD。來自西方國家的研究大體上報告，老年IBD的病程不太有進展性，特別是UC。相對地，亞洲的老年發病UC患者與年輕發病的UC患者相比趨向於擁有相似（若不是更差）的結局。
一項香港的回顧性人口研究報告指出，與年輕發病的患者相比，老年發病的UC與巨細胞病毒和艱難梭菌等機會性感染風險的升高、UC發作住院率增加、CRC、全因死亡率和UC相關死亡率等相關。
這種不同的臨床進程在臨床上很重要，因為它突顯出現有的西方數據在亞洲並不一定能轉化為相似的趨勢。這一發現鼓勵進行亞洲的IBD流行病學研究，以便發現這些差異。
最近一項針對世界範圍內現有研究的系統性綜述和薈萃分析發現，老年發病的CD患者更可能出現孤立性結腸受累，通常以炎症性疾病為，主並且通常不伴肛周疾病。
老年發病的UC與年輕發病的UC更相似，左側結腸炎的可能性略高，但全結腸炎則不然。儘管免疫抑製劑和生物製劑在老年發病的IBD患者中的應用較少，但這並未得到較低手術率的支持。相反，老年發病的UC患者手術率更高，這表明老年發病的IBD的病程並不比年輕發病的疾病更溫和。
結論：亞洲IBD的患病率呈指數增長的問題值得關注，亞洲醫療系統提前為此做好準備勢在必行。儘管這一相同的疾病同時影響著西方和亞洲人群，但它的表型卻存在一些顯著的差別，這可能是由於遺傳組成和環境影響的差異所造成的。
醫生應該意識到這些差異，並為患者準備好個性化的管理。評估亞洲和西方IBD數據之間的差異將有助於我們更好地理解IBD的病因。在亞洲範圍內城市化率不同的更多地區進行可靠的流行病學研究，對於實現這一目標而言至關重要。
(本文僅供個人學習)
會議通知：2018年亞洲克羅恩&結腸炎組織學術年會（AOCC）
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