詳駁北大飛老師對醫保行政費用的錯誤認識

引言

去年，著名公知北大飛老師發表了一篇名為《詳解奧巴馬醫保》的科普文章。作為一名從事醫療政策研究近五年的後生，筆者拜讀之後覺得許多內容有失實和不準確之處。於是筆者本著商榷的口吻寫就一篇《詳駁奧巴馬醫保》（以下簡稱錢文），對北大飛老師的文章進行了批評與建議。

未曾料，這篇「善頌善禱」的建設性意見，卻換來北大飛老師憤怒而刻薄的回應。北大飛的駁文《從錢靜遠老師分析奧巴馬醫保看美國極右翼「另類學術」的結構化忽悠》（以下簡稱北文），充斥著對筆者及筆者僱主的人身攻擊，還給筆者扣上了「另類學術」、「結構化忽悠」等幾頂大帽子。近日筆者更得知，北大飛還在微信平台指名道姓地攻擊筆者「學術欺詐」，其扣帽子的速度和強度，頗有紅衛兵的遺風。

眾所周知，「學術欺詐」是非常嚴重的指控，這不禁令筆者誠惶誠恐地翻出北大飛的文章逐字拜讀，反省自己是否有學術不端之處。仔細通篇讀完之後，卻令筆者啞然失笑，搖頭長嘆——北大飛老師對於奧巴馬醫保行政費用的敘述，顯現出他對醫療費用構成的深刻誤解、和對醫療預算流程的陌生。通篇文章讀下來，他都在用「門外漢」的某種直覺，去主觀臆斷地理解醫保計費的技術細節。北大飛老師明明自己對醫保領域十分欠缺專業知識，卻硬要指控別人搞「學術欺詐」，這種輕佻的態度實在非常不負責任。

為了便於讀者比對查閱，本文將圍繞北文對錢文提出的六個問題與指控，逐條進行反駁與回應。這些問題包括：

1.錢文所引用的Book(2016)一文中所述：「2013年保險公司人均行政成本是414美元，而2014年保險公司人均行政成本降低到265美元，但總行政費用升高至893美元。」為什麼錢文只提了414美元升至893美元，卻唯獨沒有提降低的265美元？你錢某是不是在搞」學術欺詐」？

2.真的如北大飛所說，2013-15年行政費用在總保費中的佔比下降了嗎？計算行政費用在總保費中的比重，真的比計算人均行政成本更加科學嗎？

3.Book(2016)一文將2014年奧巴馬醫保實施後的行政費用估計為97.5億美元，是否大大高估了每年醫保平台的行政費用？2014年之後奧巴馬醫保的行政費用估算到底大概是多少？

4.綜上所述，錢某到底有沒有「硬證據」證明其「奧巴馬醫保提高了私營保險公司的行政支出，讓小保險公司不堪重負而破產」這一論點？

5.真如北大飛所說，對於奧巴馬醫保有所謂「學界共識」嗎？筆者是否在故意渾水摸魚，挑戰這一「學界共識」？

6.北文對錢文近1萬字文章，為什麼僅僅選了一百多字回應，而對其他的內容置若罔聞？他的目的真的像其所說的一樣，「取一小塊樣本就能窺知全貌」那麼單純嗎？

7.結論（讀者若嫌本文過於繁猥，可以任選自己感興趣的問題閱讀，並在最後簡要閱讀此結論。）

下面筆者將以自問自答的形式，對北大飛老師的數項無端的指控進行逐一駁斥。

第一問：錢文所引用的Book(2016)原文中說：「2013年保險公司人均總行政成本為414美元，而2014年保險公司人均行政成本降低到265美元，但總行政費用升高至893美元。」為什麼錢文只提了414美元升至893美元，卻唯獨沒有提降低的265美元？你錢某是不是在搞」學術欺詐」？

1a.筆者這麼做的依據

筆者沒有刻意提及2014年後保險公司的人均行政成本265美元，當然不是什麼欺詐。這麼做的理由非常簡單：因為這裡的265美元與414、893美元這兩個數字所採用的是不同的參照系和計算方法，沒有任何可比性。北大飛強調保險公司人均行政開支「從414美元降到265美元」，實際上是拿兩個計算方法完全不同的數字進行比較，它並非Book(2016)正式結論的一部分，也當然沒有必要在拙文中提出。

表一：Book(2016)所示的表格。

來源：https://www.americanactionforum.org/research/aca-exchanges-increased-administrative-costs-health-insurance/

為什麼這麼說呢？因為上表所示的2013年保險公司46.4億美元的總行政費用，其中已經包含了奧巴馬政府為了醫保平台的先期籌備，而撥給私營保險公司用於抵消其行政開支的大量補貼。換句話說，2013年算出的414美元，並不僅僅是保險公司單方支出的行政費用，而是已經包含了政府在奧巴馬醫保過渡時期替保險公司所墊付的行政支出。這樣得來的414美元，與2014年醫保平台正式上線後，保險公司單方面支出的265美元的人均行政成本相比較，當然是沒有意義的。

我們知道，奧巴馬政府為了推行全國兼容的醫保交易平台，對醫保從業者制定了許多硬體更新的配套規定。這些規定要求對特定類型的病歷與醫療記錄進行無紙化升級、對醫療資料庫設立了嚴格的監管要求、對疾病診斷和分類的代碼進行強制更新等。這些行政升級的主體工作，大多數都規劃在2014年交易平台上線前完成。但由於美國的醫療系統大部分由私人運營，政府無權以行政手段對私營公司擁有的醫療資料庫與基礎設施進行干預，所以奧巴馬政府以各種行政補貼與撥款的方式，委託私營業者自行升級自己的軟硬體設施，以達到奧巴馬醫保的新政合規要求。換句話說，2014年以前奧巴馬政府的做法是，將用於醫保平台硬體配套的許多行政支出，撥給醫院和保險公司自行支配，讓他們代為完成奧巴馬醫保規定的配套升級要求。

筆者在這裡舉兩個簡單的例子供讀者理解。第一個例子是電子醫療記錄(Electronic Health Records)的升級補貼。根據《平價醫保法》第3002條的規定，所有參與政府醫保項目(Medicare和Medicaid)的醫院和私人保險代理商，都必須對特定患者的醫療數據與病歷記錄進行電子化的信息匯總，並提交給衛生部以評估醫療服務的質量和療效。[1]保險公司在更新醫療資料庫、應對新監管規範的過程中，不免會產生大量系統升級換代的合規費用。為此，奧巴馬政府於2011年開始，對符合資格的私營業者進行為期五年的行政支出補貼，以供其升級現有的醫療數據系統，分擔他們在獲取、處理患者醫療信息時的合規成本。[2]從2011到2014年的四年間，衛生部一共撥出了60億美金補貼，讓各私營業者自行進行患者醫療資料庫的升級與合規。

另一個例子是關於疾病分類系統（ICD-10）的標準升級。2011年初，奧巴馬政府衛生部根據《平價醫療法案》第10109條的要求[3]，命令全國所有醫院和醫保從業者將資料庫使用的疾病分類系統從ICD-9升級到ICD-10CM，並限期於2013年10月全部完成升級（後來因這個要求實在不切實際而兩次延期）。[4]據估算，ICD-10升級的全部行政費用預估，大約從8.49億美元到30.5億美元不等[5]，而聯邦政府將會根據不同的標準，向醫院和保險公司在ICD-10升級中的行政支出給予50%-75%不等的行政補貼。[6]這些補貼由保險公司和醫院自行支配，用於負擔其升級疾病分類系統的技術開支和合規費用。

從這兩例子可以清晰地看出，其實奧巴馬醫保平台籌備過程中的政府行政費用，在2014年交易平台上線以前就已經相當巨大了。只不過由於平台上線之前，這些行政支出往往是政府向保險業者和承包商提供直接補貼的方式令其自行完成監管合規要求，這些費用在報表上往往包含在保險公司一端的行政開支里，而非單列為政府的行政開支。因此，上表中2013年保險公司414美元的人均行政費用，其中一部分是公司真正的自身支出，另一部分則來自聯邦政府各項行政撥款。在不知道多大比例真正屬於保險公司自身花費的情況下，把2013年的414美元，與2014年平台上線後僅屬於保險公司的265美元進行簡單比較，當然是沒有可比性的。所以，沒有提及這個265美元，是為了避免因計算方法不同而產生的誤解，是非常合理的。

1b.這樣的引用方法早有先例

事實上，在2017年7月拙文發表之時，Book(2016)這一研究報告已被許多政府文件廣泛引用。兩份分別於2017年1月[7]和3月[8]所發表的兩份眾議院預算委員會報告，在引用這一研究結論時，正出於筆者上文所述的原因，都沒有刻意單列出這265美元與414美元比較。筆者截取國會預算委員會報告的原文如下：

圖一:眾議院預算委員會主席報告，2017年1月。

來源：https://budget.house.gov/uploadedfiles/obamacare_has_failed_-_why_it_needs_to_be_repealed.pdf

這一段國會報告中，只提到了2013年人均行政支出的414美元與2014年的交易平台中的人均支出1804美元，而並沒有提到單列保險公司一方的265美元。值得注意的是，這份國會報告清楚地將這414美元稱為「每位受保人的總行政費用(total administrative cost for a covered individual)」，而非保險公司單方面支出的行政費用。可見，在如何理解這一組數據上，政策界是有一定共識的。

因此，筆者這麼做是遵循了華盛頓政策界引用這一研究成果的先例。無論是從學理的角度，還是從尊重先例的角度，筆者略去265美元這一完全沒有可比性的數據，於情於理都毫無問題。

可以說，這一指控暴露出了北大飛老師對於奧巴馬醫保法案的具體實踐、尤其是奧巴馬交易平台實施籌備期(2011-2013年)的政府費用結構所表現出的無知。北大飛在對這些費用數據的意義十分陌生的情況下，想當然地指責別人造假，急於給別人扣上「欺詐」的帽子，這種作風也只能令人啞然失笑了。

第二問：計算行政費用在總保費中的比重，真的比計算人均行政成本更加科學嗎？

答：與北文的宣稱相反，行政費用佔總保費的比重變小，根本無法作為行政費用下降的依據。北大飛老師試圖用行政費用在總保費的佔比來論證他行政開支降低的觀點，這是一種非常投機取巧的做法。

為什麼？因為眾所周知，奧巴馬醫保平台的一大嚴重後果，就是大大抬升了保費的價格。2014年醫保平台上線後，大量無保險且健康欠佳的人口湧入醫保市場，保險需求的突然加大和理賠風險的提高，迫使保險公司大幅提升醫保產品的價格以規避財政負擔。所以，就算2013-2015年行政費用在總保費中比例變小，這完全可以是總保費大幅上漲的結果，而無法證明行政支出真正下降了。

那麼從2013到2015年個人醫保市場的保費總額究竟上漲了多少呢？根據衛生部年度發布的全國醫療費用數據計算，2013-15年個人市場的參保人從2000萬增加到了2560萬人，而個人市場的保費總額，則從約500億美元上升到了886億美元。受到2014年醫保平台開始實施的影響，個人市場的人均保險費用從2500美元上漲到了3460.9美元，上漲了38.4%。[9]

因此，就算筆者信任北大飛的計算（從2013年到2015年行政費用佔比從17.3%下降到了15.8%）是無誤的，也完全有理由認為這一下降是由於總保費上漲速度過快（分母變大）導致的，而不是由於實際行政費用降低（分子變小）導致的。這反倒證明了錢文反覆強調的一點——奧巴馬醫保平台造成了醫保價格的暴漲！

我們從以上的分析不難看出，北大飛老師在這裡犯了因果倒置的錯誤——行政費用在總保費中佔比的下降，明明是因為奧巴馬醫保平台導致總保費上漲的結果，卻被他拿來作為證明行政費用下降的依據。這種邏輯的謬誤之處，相信已經很明顯了。

第三問：Book(2016)將2014年奧巴馬醫保實施後的行政費用估計為97.5億美元，是否嚴重地誇大了？2014年之後奧巴馬醫保行政費用估算到底應是多少？

答：北大飛老師通過查閱CMS的預算得出2015年運營醫保平台的總預算是18.3億美元（實際是21.45億美元，他連這個數字都查錯了[10]），並藉此認為Book(2016)一文所估計的每年97.5億美元的估算，嚴重誇大了行政費用。

然而，北大飛將維護一個醫保平台網站的政府預算，與奧巴馬醫保平台產生的行政總開支混為一談，本來就是一種渾水摸魚的做法。我們都知道，奧巴馬醫保不僅僅是一個購物網站平台那麼簡單，在這個網站平台上售賣的醫保產品，還需要符合許多嚴苛的監管規定——要細分為五個賠付等級，符合最低疾病覆蓋要求；保險公司在醫保平台上的產品想要漲價，還必須經過政府的嚴格審批等等……這些監督、執行醫保平台合規的行政費用與人力成本，根本就沒有包括在北大飛聲稱的18.3億美元這一專門撥給醫保平台網站建設、維護的預算之中。所以，為了履行《平價醫保法》關於交易平台的監管規定所花費的行政開銷，實際上是遠遠大於這個數值的。

那麼，有什麼辦法可以估計出政府花在奧巴馬醫保相關的總行政開支究竟是多少呢？筆者介紹一種巧妙的估算方式，這一方法由Himmelstein et al.於2015年首次提出，並發表在醫療政策界權威網站Health Affairs上。[11]

這一方法所使用的基本數據，是奧巴馬政府衛生部發布的2012-2022年全國醫療費用開支估算表。這份表格的巧妙之處，就在於它做了兩種不同的費用估算模型——一種是在假定沒有奧巴馬醫保的情況下的各項費用，另一種則是基於奧巴馬醫保實施的費用。正因為這份表格在其他變數一致的情況下，做了一個反事實假定，我們便可以通過計算兩種預估方式的差值，來估算出僅由奧巴馬醫保產生出的年行政支出大約是多少。

筆者在表三中，截取了這份報告對有/無奧巴馬醫保情況下的政府花在醫療方面的總行政費用（包括聯邦和各州政府）估計，並計算出二者之差。

從上表我們可以清楚地看出，與「沒有奧巴馬醫保」的反事實情況相比，2014年醫保平台正式上線後所產生出的額外政府行政支出是74億美元。而且隨著時間的推移，由奧巴馬醫保產生的行政總費用將逐年遞增，直至2017年的93億美元。

這一數字，相比於北大飛老師估算的18.3億美元，明顯更接近於Robert Book博士在研究中估計的97.5億美元。到底誰是「正常學術」，誰是「另類學術」，不言而喻，一目了然。

第四問：綜上所述，錢文到底有沒有「硬證據」證明其「奧巴馬醫保提高了私營保險公司的行政支出，讓小保險公司不堪重負而破產」這一論點？

4a.錢文除了Book(2016)之外，真的沒有舉出其他的「硬證據」嗎？

讀完第一問的讀者可能會反問：既然2014年之前，籌建醫保平台期間的政府行政費用無法從保險公司支出中獨立出來，那有什麼「硬證據」證明僅屬於保險公司那一部分的行政支出在奧巴馬醫保平台實施後升高了呢？又有什麼證據證明錢文「行政費用高昂，讓小保險公司不堪重負而紛紛倒閉」這一結論呢？

筆者當然舉了一個有力的佐證，只是被北文選擇性地忽略了。錢文在5.2這一章中，用了洋洋洒洒一千多字，用數據論證了奧巴馬醫保市場失靈，正是由於難以承擔高昂的行政費用所導致的，而不是北大飛老師所認為的「風險通道被堵死、保費周轉不靈」的結果。對於這一有數據支撐的結論，北大飛卻視而不見，依然口口聲聲地說筆者沒有「其他硬證據」。

為了方便諸位讀者比對，筆者謹將原文的這一段刊載如下，對這一話題則無需做更多的論述。

4b.那麼行政費用究竟增加了多少？

如果諸位看官依然不滿意以上的論證，一定要筆者算一個準確、可量化的行政費用數值，那麼筆者就勉為其難，在下面一步一步為各位讀者計算奧巴馬醫改之後（2010年），每年行政費用的變化狀況。

在計算之前，筆者需要討論北文和Booker兩項研究在方法論上的一個共同缺陷。奧巴馬醫保平台所影響到的，不僅是平台上個人自購保險的費用，而是包括僱主保險(Employer Sponsored Plan)在內的整個商業保險市場的費用。原因是，奧巴馬醫保平台中政府大幅補貼的低價保險，會影響僱主（尤其是沒有強制購保規定的小企業）為員工自願辦理保險的積極性，因為讓員工自購保險的成本往往低於僱主代購保險的成本。許多問卷調查都顯示，在奧巴馬醫保法案通過後，寧願交罰金都不願為員工提供保險的僱主比例大大增加了。[13][14]由於奧巴馬醫保平台導致僱主保險的參保人數變少、風險變大，僱主保險的保費也會隨之上升，進而激勵更多人退出僱主保險市場、轉投個人醫保平台。所以，在計算醫保平台實施前後的行政成本時，需要計算的是整個商業保險市場（包括個人保險和僱主保險）的費用構成變化，而不應單算個人保險平台之內的費用。[15]（註：個人醫保平台對僱主保險費用的影響，曾是醫療政策研究的最熱門話題之一。注釋15進行了一個簡單的文獻綜述，供有興趣的讀者深入閱讀，不佔用正文。）

下面筆者進行醫保行政費用的計算。對於計算中「行政費用」的定義，筆者採用北大飛老師認為「很合理」的一種定義方式：

所幸的是，這一計算所需的所有數據，在衛生部CMS的「全國醫療開支(NationalHealth Expenditure)」資料庫中每年都會例行公布，這一資料庫是醫療政策研究者的黃金標準。筆者從2013年入職明尼蘇達參議院開始，五年來從事醫療政策研究的許多日日夜夜，都在與這個資料庫打交道。筆者根據這一數據的計算過程如下：

本表顯示的是2010年《平價醫療法案》通過後6年間商業保險市場行政費用的變化。而這六年又可以通過2014年醫保平台開始運營這一時間點而劃分為前後兩個階段。

我們首先考察2014年醫保平台上線這一政策變化對費用的衝擊。從2013到2014年，商業醫保公司的總行政費用從1158億美元上升到了1253億美元，增幅高達8.2%；人均行政費用則從617.27美元上漲到了649.9美元，增幅5.3%。無論從人均還是總額上看，從2013年到2014年僅僅一年的行政費用的漲幅，無論從總量還是人均上，都超過了2010-2013這三年來增幅的總和。

而且醫保平台上線，不僅只造成了2014一年的行政費用顯著升高，而且對於2014之後的年份都有影響。可見這一政策給費用帶來的衝擊是長期性、結構性的。我們不妨以醫保平台上線前後三年進行比較。2010-2013年行政費用總額從7559億美元增加到8306億美元，三年增幅為6.8% （747億美元）；而從2013年到2016年，行政費用則從8306億美元上升到了9938億美元，三年增幅高達11.9% （1632億美元）。而從人均上看，2010-2013年人均行政費用583.74美元上升到617.27美元，人均增幅為5.7%；而醫保平台實施後，2013-2016年人均行政費用從617.27美元增加到2016年660.0美元，人均增幅近7%。

這組數據足以說明，奧巴馬醫保的上線，不僅令2013-2014一年間的行政費用猛增，增幅超過了2010-2013三年的總和，同時也讓2014年後的行政費用的年增幅較之前明顯提高。事實鑿鑿，北大飛兩篇文章中聲稱的「平台的集約化運營會讓行政費用下降」的斷言，明顯是失實的。

第五問：真如北大飛所說，對於奧巴馬醫保有所謂「學界共識」嗎？筆者是否在故意渾水摸魚，挑戰這一「學界共識」？

北大飛老師貫穿全文的一個核心論點，就是將筆者描繪為招搖撞騙、妄圖挑戰「主流學界共識」的「另類學術」，似乎筆者的觀點是不登大雅之堂的。那麼問題來了，關於奧巴馬醫保的優劣和政策效果，真的有所謂的「學界共識」嗎？

2015年進行的一項問卷調查，就可以輕易否定北大飛這一荒唐的指控。著名的醫療研究機構凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）向1624位持有醫科博士/骨科博士學位的專業醫師進行了一次問卷調查，發現醫療專業人士對奧巴馬醫保的態度，就像美國普通民眾一樣，是相當兩極分化的。52%的專業醫師反對奧巴馬醫保，而48%的專業醫師贊成奧巴馬醫保。[17]由下圖可見，醫師們對於奧巴馬醫保的觀點，也不能免俗地受到其政治立場的影響。

而對於奧巴馬醫改對於醫療服務質量、病人生活質量、醫療費用變化等方面帶來的具體影響，醫療專業人士們的觀點也十分兩分化。由這份調查問卷可以清晰地看出，對於奧巴馬醫保的總體利弊和具體收效，在專業人士中根本不存在所謂的「學界共識」。北大飛老師臆想出一個所謂的「共識」，去污名化與他意見不同的人，是非常可笑的。

第六問：北文對錢文近1萬字文章，為什麼僅僅選了一百多字回應，而對其他的內容置若罔聞？他的目的真的像其所說的一樣，「取一小塊樣本就能窺知全貌」那麼單純嗎？

許多讀者讀罷北文後，也許會產生這樣一個疑問：既然北大飛老師認為錢文是不值一駁的「另類學術」，為什麼他僅僅盯著文中一百字不到的一句話窮追猛打，而對於錢文其他的質疑卻置若罔聞、刻意迴避呢？北大飛老師對他這麼做的解釋是：

哇！說的多麼義正辭嚴、冠冕堂皇啊！而事實上，北大飛之所以把讀者的注意力集中在筆者的一句話上（而且他對這句話的通篇批評是基於他的錯誤理解之上的），完全是為了迴避筆者對北文中其他許多嚴重失實之處的批評。

北大飛文中最歪曲事實、顛倒黑白的一部分論述，就是所謂「共和黨暗度陳倉，堵死了風險通道的撥款途徑，讓奧巴馬醫保崩潰」這一表述。筆者已經用再也清楚不過的事實證明——風險通道的經費可以自給自足，完全不用佔用撥款，這是奧巴馬政府幾次做出的公開承諾。政府預算不負責風險通道的經費，明明是民主黨政府公開做出的政治承諾，北大飛老師卻硬要說成是共和黨的政治陰謀，這不是歪曲事實，又是什麼呢？

有人的地方就有左中右，每個人有自己的政治立場是很正常的。然而出於某種黨派之私、政治成見，來故意歪曲白紙黑字的事實，以達到攻擊政治對手的目的，卻是非常惡劣的。這在北大飛老師自己的標準中，算是「學術欺詐」嗎？

如果北大飛老師有有勇氣，那麼希望他對筆者文中最核心的這一點關切，進行恰當的澄清與回應。

總結

第一問

筆者沒有刻意提及2014年保險公司人均行政成本265美元，是因為這裡的265美元與2013年的人均行政成本414美元這兩個數字所採用的是不同的參照系和計算方法，沒有可比性。2013年的人均行政成本414美元，包含了奧巴馬政府為了醫保平台的先期籌備，而撥給私營保險公司用於硬體更新、監管合規的大量補貼；而2014年的265美元卻僅是保險公司自身的支出。所以，不把265美元和414、893美元相提並論，是一種嚴謹而合理的做法。

o這種引用的方式，也是為了華盛頓政策界的先例保持一致性。2017年1月和3月，眾議院撥款委員會在例行政策報告中兩次引用了Book(2016)這一研究，也沒有刻意提到265美元，而是僅僅提到了2013年的414美元和2014年單算醫保平台的1539美元。可見華府政策界對於這一組數字的理解方式是有共識的。筆者這麼做，也是遵循了這一引用的先例。

第二問

北文宣稱行政費用佔總保費的比重在逐年變小，並不足以說明行政費用下降，只能說明在奧巴馬醫保的驅使下保費上升太快。筆者計算得出，個人醫保市場總保費從2013年到2015年上漲了77%。顯而易見，行政費用在總保費中佔比的下降，明明是因為奧巴馬醫保平台導致總保費上漲的結果，卻被北大飛拿來作為論證行政費用下降的依據。這是明顯的因果倒置謬誤。

第三問

北大飛將維護醫保平台網站的政府預算，當做奧巴馬醫保平台產生的行政總開支來計算，明顯是一種渾水摸魚的做法。奧巴馬醫保平台的政府行政費用，不僅僅包括建設、維護一個網站的費用，還包括了執行《平價醫保法》對個人醫保產品監管合規要求的大量人力物力開支。

o筆者通過對CMS官方預估數據的計算，得出2014年奧巴馬醫保產生的政府總開支是74億美元左右，這明顯更接近RobertBook先生的估算，而非北文的估算。

第四問

Book(2016)當然不是筆者論證行政費用升高的唯一硬證據。錢文以整整一章的篇幅，用數據證明了在風險通道的資金完全給付到位、財務風險被完全對沖的情況下，醫保平台依然會虧損。這一計算結果有力地說明，小公司的倒閉和醫保平台的崩潰很大程度是因為行政成本太高，而不是北大飛所說的「風險通道被堵死」。

o北大飛老師對筆者這一有力的佐證視而不見，反而口口聲聲說筆者「沒有其他硬證據」，這要麼說明他眼神不好，要麼就是他在選擇性地忽略。

本文對整個商業醫保市場的行政費用變化進行了詳細計算。計算結果證明，2013-2014年的行政費用上升幅度，無論從總量還是人均，都超過了前三年行政費用增幅的總和。這無疑是2013-2014年醫保平台上線運營的直接後果。而且，醫保平台上線之後的2013-2016年的行政費用增幅，都明顯高於上線之前的2010-2013年。這確認無疑地說明了，奧巴馬醫保導致了整個商業醫保市場行政費用的提高。

第五問

對於奧巴馬醫保，不存在北大飛老師臆想中的那個符合他自由派想像的「學界共識」。根據權威機構KaiserFamily Foundation對擁有醫科/骨科博士學位的1600名醫療專業人士進行的調查，發現他們無論對奧巴馬醫保的總體看法還是具體收效，評價都是十分多元的。對奧巴馬醫保持負面評價的醫療專業人士，甚至略多於持正面評價的人士。

第六問

北大飛老師之所以避重就輕，揪住筆者的一句話窮追猛打（而且他對這句話的批評是基於其錯誤理解之上的），目的是迴避錢文對其文章的批評與質疑。對於錢文的核心關切——即「共和黨暗度陳倉封死了風險通道，導致了醫保市場崩潰」這句嚴重失實的表述，北文中沒有用一個字進行任何回應或澄清。

隔行如隔山，北大飛老師不是科班出身，對美國醫療政策缺乏了解是很正常的。但是，北大飛老師在對美國醫療制度的專業知識完全陌生、對奧巴馬醫改一知半解的基礎之上，出於強烈的政治偏見和黨派厭惡，先入為主給別人惡意地亂扣「另類學術」、「學術欺詐」這種居心叵測的帽子，只能顯得自己可笑，損害的只能是自己言論的公信力。

敦請北大飛老師在以後攻擊他人之前，能夠加以三思。

駁畢。

1 Patient Protection and Affordable Care Act. Section 3002.https://www.hhs.gov/sites/default/files/ppacacon.pdf

3 Patient Protection and Affordable Care Act. Section 10109.https://www.hhs.gov/sites/default/files/ppacacon.pdf

4 CMS. ICD-10 Conversion Implementation call: Slide Deck.

https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/downloads/Jan122011_ICD10_Call.pdf

5 Kim et al. 「The Coming Wave of Change: ICD-10」.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3017681/

6 對於聯邦政府 2011-2013 年的 ICD-10 升級期間，補助公司行政升級費用的比例與具體方式，這份文件有詳細說明：

http://www.ncsl.org/research/health/icd-10-code-implementation.aspx

7 U.S. House of Representatives. January 3, 2017.

https://budget.house.gov/uploadedfiles/obamacare_has_failed_-_why_it_needs_to_be_repealed.pdf

8 U.S. House of Representatives. March 8, 2017.

https://budget.house.gov/uploadedfiles/final_obamacare_has_failed_-_03.08.17.pdf

9 數據來源：CMS National Health Expenditure (2016), Table21.https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/index.html

10 CMS. Performance Budget Fiscal Year 2018 Report.

https://www.cms.gov/About-CMS/Agency-Information/PerformanceBudget/Downloads/FY2018-CJ-Final.pdf，第213頁。預算不等於實際支出，是公共財政的基本常識。北大飛文中多次用國會尚未通過的預算數字來計算實際支出，明顯極不科學。

11 Himmelstein D and Woolhandler S. "The Post-Launch Problem: The AffordableCare Act』s Persistently High Administrative Costs". Health Affairs.https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20150527.047928/full/

12 CMS. Statistics, Trends and Reports: NationalHealth Expenditure Data, 2012-2022.

https://wayback.archive-it.org/2744/20140723193755/http:/www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/Downloads/Proj2012.pdf

13 問卷研究之一：

http://magcdn.lrp.com/MAGDATA/servlet/DataServlet?fname=05012011Extra_TowersWatsonNBGHStudy.pdf

14 問卷研究之二：

https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/how-us-health-care-reform-will-affect-employee-benefits

15 關於奧巴馬醫保平台如何影響僱主保險和其他商業保險的費用組成，正反兩方面的文獻研究有：Burkhauseret al. (2011), Holtz-Eakinet al. (2010), Blumberget al. (2012), Austinet al. (2013), Buchmuelleret al. (2013), Blavinet al. (2014).衛生政策學界對這一問題的討論已相當透徹，恕不在正文詳述。

16 CMS. National Health Expenditure (2016).

https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/

17 Kaiser Family Foundation. 2015.

https://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2015/06/experiences-and-attitudes-of-primary-care-providers-under-the-first-year-of-aca-coverage-expansion.pdf

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