脂代謝紊亂對2型糖尿病患者心血管疾病發生和病死率的影響

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本文刊於：嶺南心血管病雜誌，2017，23（06）：759-763

作者：徐 傑1，李 偉1，楊 輝2

單位：1.延安大學附屬醫院內分泌科；2. 陝西省中醫醫院心內科

摘要

目的

量化研究脂代謝紊亂以及肥胖對於2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者發生心血管疾病和因此導致死亡的危險度。

方法

本研究納入T2DM患者1 134例，基於體質量指數（body mass index，BMI）分為3組，利用S-N-K檢驗和χ2檢驗對比分析不同肥胖程度患者的基本特徵差異，篩選最優指標腹部脂肪作為肥胖的評估指標，基於Cox比例風險模型分析脂代謝紊亂受試者發生心血管疾病和死亡風險比。

結果

3組受試者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。受試者的腰圍和腹部脂肪組織隨著BMI的增高呈增加趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05）。BMI≤30 kg/m2的受試者，其每周進行體育鍛煉的時間高於BMI≤30 kg/m2的受試者。3組服用降血糖藥物（χ2=10.821，P=0.005）、降壓藥（χ2=16.088，P＜0.001）及胰島素（χ2=27.447，P＜0.001）的患者比例比較，差異有統計學意義。在實驗期間，210例發生心血管疾病，135例因心血管疾病死亡。BMI、腰圍以及腹部脂肪與受試者發生心血管疾病以及因心血管疾病導致死亡並不存在統計上的相關性，而脂代謝異常與受試者發生心血管疾病以及因心血管疾病導致死亡存在相關性，且具有統計學意義。

結論

脂代謝狀態在T2DM患者心血管疾病的危險性評估中具有重要的臨床意義。

隨著生活方式的變化和人口老齡化的發展，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升的趨勢，並且已經成為全球性問題[1]。國際糖尿病聯盟統計數據顯示，2013年全世界已有3.87億糖尿病患者[2]。近年來，我國糖尿病患者的數量快速增長，成年人糖尿病的患病率為9.7%，截止至目前，我國成年糖尿病患者已超過9 240萬。肥胖是糖尿病的獨立危險因素，由於能量攝入與能量消耗失衡導致的體內脂質過多堆積，目前已是一個全球性問題[3]。肥胖合併糖尿病也成為我國慢性病管理的重要疾病之一[4]。心血管病是糖尿病患者的主要併發症和主要死亡原因之一。肥胖、脂代謝紊亂是引起T2DM心血管疾病的危險因素[5]，近年來對於糖尿病心血管疾病以及肥胖和糖尿病的研究越來越多，但對於脂代謝對糖尿病患者心血管疾病的影響研究較少[6-7]。本研究選擇T2DM患者，比較不同體質量指數（body mass index，BMI）的T2DM患者的基本特徵差異，研究肥胖、脂代謝異常和T2DM患者之間的相關性，評估脂代謝紊亂對於T2DM患者發生心血管疾病以及因心血管疾病死亡的影響。現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2016年7月期間在延安大學附屬醫院就診的T2DM患者。納入標準T2DM診斷標準符合2005年國際衛生組織（WHO）制定的T2DM標準，基於排除標準篩選。排除標準：其他原發病[慢性腎炎，原發性高血壓（高血壓），腎病綜合征等]、體質量不足（BMI＜18kg/m2），高敏C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）濃度>20 mg/L，年齡＜18歲，惡性腫瘤以及能夠引起繼發性血脂紊亂的各種疾病和服用降脂藥物者以及病例信息不完整的受試者被排除在外。納入受試者年齡（56.68±11.9）歲，男女人數為823:311，其中38例受試者已發生心血管疾病。所有研究對象或患者家屬知情並同意本研究；經我院倫理道德委員會審核通過。

1.2測量標準

符合納入標準的T2DM患者，經患者或患者家屬同意本研究後24 h內，對患者的身高、體質量、血壓、腰圍，腹部脂肪組織（abdominal adipose tissue，AT）測定，所有受試者於晚餐後，次晨空腹抽取肘靜脈血進行血糖，hs-CRP，糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度測定。根據測定結果計算BMI指數（BMI=體質量（kg）/身高（m）2），將受試者根據BMI指數，分為3組：A組（n=254）為BMI＞18.5 kg/m2且≤25 kg/m2，B組（n=482）為BMI＞18.5 kg/m2，且≤30 kg/m2，C組（n=398）BMI＞30 kg/m2。

採用Beckman-Cx 7型全自動生化分析儀，測定血清三醯甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）濃度。Hs-CRP檢測採用免疫比濁法（BN-100全自動蛋白分析儀，美國德靈），正常參考值為0.42~5 mg/L。糖化血紅蛋白測定採用高壓液相法（D-10TM糖化血紅蛋白檢測儀，美國BIO-RAD）。AT採用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（GE公司生產的全身雙排螺旋CT，CT值為-250~-50Hu）定量分析，研究對象取卧位，全程屏氣狀態下以腰4與腰5之間為掃描水平，脂肪測量軟體為HJ-YG DICOM公司的veision 1.0，受試者各指標重複測量3次，取平均值。

受試者脂代謝紊亂的評估標準：（1）高血壓，收縮壓＞130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓＞90 mmHg，或長期服用降壓藥；（2）高TG血症，TG＞1.7 mmol/L或服用藥物降低TG；（3）LDL- C濃度過低，LDL- C濃度男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L；（4）糖化血紅蛋白過高，＞7%或者濃度超過53 mmol/mol；（5）hs-CRP濃度過高，受試者hs-CRP濃度＞2.0 mg/L；至少有3項者符合的受試者則認為屬於脂代謝紊亂患者。

心血管疾病參照國際疾病標準編碼查詢系統中循環系統疾病，其中包括高血壓（I10-I15），缺血性心臟病（I20-I25），肺源性心臟病和肺循環疾病（I26-I28），其他類心臟病（I30-I51），動脈、小動脈和毛細血管疾病（I70-I78）。受試者每半年完成1次回訪調查，記錄受試者的每周運動情況，各類病史，藥物使用，是否發生心血管疾病或者生存狀況等狀況。

1.3統計學分析

數據分析在SPSS 16.0中完成，在Origin9.0中完成圖的製作。分類數據採用頻數和百分比表示，符合正態分布的數據使用（均數±標準差）表示。利用獨立樣本t檢驗對兩組患者的正態分布數據進行對比分析，對於分類數據，使用χ2檢驗分析計算。Cox比例風險模型分析受試者發生心血管疾病和死亡風險比（hazard ratio，HR）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組受試者的基本特徵分析

將所有患者依據BMI分為A，B，C三組，結果顯示，受試者的年齡為（56.83±12.5）歲，大部分受試者（72.6%）為男性。3組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、hs-CRP、糖化血紅蛋白、HDL- C、TG濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。受試者的腰圍和AT隨著BMI的增高呈增加趨勢，具有統計學意義（P

2.2受試者心血管疾病發生和病死率

對受試者的跟蹤調查結果顯示，在實驗期間，210例發生心血管疾病，135例因心血管疾病死亡。根據脂代謝狀況將受試者分為脂代謝正常受試者和脂代謝紊亂受試者，兩組心血管疾病發生和死亡患者比例比較，差異無統計學意義（χ2=0.526，P＜0.468），見圖1。

2.3BMI、腰圍以及AT對受試者發生心血管疾病的風險比分析

基於BMI、腰圍以及AT分類後對受試者發生心血管疾病和死亡風險比分析結果顯示，BMI、腰圍以及AT與受試者發生心血管疾病疾病以及因心血管疾病導致死亡並不存在統計學上的相關性，詳見表3。

2.4不同AT發生脂代謝紊亂對受試者發生心血管疾病的風險比

對於脂代謝異常與受試者發生心血管疾病以及因心血管疾病導致死亡的風險評估結果顯示，脂代謝異常與受試者發生心血管疾病以及因心血管疾病導致死亡存在相關性，且具有統計學意義，詳見表4。

3討論

T2DM是臨床最常見的疾病之一，因此對其影響因素的研究也在逐漸增多[8]。脂代謝紊亂和肥胖是影響糖尿病患者心血管疾病發生和死亡的重要因素之一，正如我們的研究一樣，也有研究[9]認為脂代謝紊亂與患者心血管疾病發生和死亡存在一定的相關性，特別是T2DM患者。本研究中，相較於脂代謝正常且AT組織較薄的T2DM患者，脂代謝正常且AT組織較厚的T2DM患者與心血管疾病的發生存在正相關作用。脂代謝紊亂與受試者心血管疾病的發生和病死率間存在相關關係，且具有統計學意義。

心血管疾病發生或病死率與肥胖或超重T2DM患者的相關性研究較多，有些研究顯示肥胖與心血管疾病的發生不存在相關性，有些研究結果顯示呈U形相關性，有研究也顯示較高的BMI對心血管疾病發生存在一定的影響，但不是重要因素[10-11]。本研究的跟蹤調查結果顯示，較高BMI、腰圍以及AT的T2DM患者與心血管疾病的發生和死亡並不存在相關性。這可能是因為，T2DM患者多為腹部肥胖，BMI作為體質量過重或肥胖的測定指標並不是非常合理，根據腰圍作為體質量超標的測定指標，研究結果顯示體質量超標或者肥胖與T2DM患者的心血管疾病的發生以及病死率無相關性，與之前研究結果一致[12]。

對肥胖與T2DM患者心血管疾病間不存在相關性的原因分析[13]，年齡增加或糖尿病引起的併發症比如糖尿病腎病等會引起肌肉萎縮或者是肥胖，但是隨著心血管疾病的發生，最後都會導致體質量的下降，但是在研究中，我們一般都會排除存在糖尿病併發症的患者，且在本研究中排除了體質量不足（BMI＜18 kg/m2，hs-CRP濃度高於20 mg/L，惡性腫瘤以及能夠引起繼發性血脂紊亂的各種疾病和服用降脂藥物的患者；其次，肥胖是導致T2DM發生的高危因素，對於T2DM患者，其BMI較低或體質量較輕可能是由於其他例如遺傳特異性等因素；當然也有可能是由於對於具有較厚AT的T2DM患者，相較於AT較薄的T2DM患者，當均發生脂代謝紊亂時，AT較厚的患者具有更多的緩衝時間，延緩心血管疾病的發生。

最近的研究表明，脂代謝結果對於T2DM肥胖患者發生心血管疾病的危險性遠高於其他肥胖因素，對於AT較薄出現脂肪組織代謝紊亂的患者發生心血管疾病的可能性更高[14]。推測肥胖是引起心血管疾病的高危因素，反之亦然，對於非肥胖患者發生心血管疾病的概率較低，但是基於T2DM患者例外，T2DM患者由於藥物治療或者其他因素導致體質量減輕，患心血管疾病的概率反而較高。T2DM患者發生心血管疾病的概率高於非T2DM患者，且對於T2DM患者心血管疾病的評估，不僅僅關注患者的肥胖程度，脂代謝異常對於評估患者心血管疾病發生率具有更高的現實意義。當然我們也應該認識到此結果並不是意味著T2DM患者應該增加體質量或者代謝正常就可以降低心血管疾病的發生率。

本研究跟蹤調查了T2DM患者心血管疾病的發生和病死率，在研究中不僅分析了BMI和腰圍，而且經CT測定量化了AT，本研究對同一受試者3項指標的測定，能夠減少單獨對T2DM患者BMI、腰圍以及AT測定分析引起的異質性問題，從而確保結果的可靠性。當然本研究也存在一定的不足，在本研究中將受試者根據脂代謝異常僅分為兩類，脂代謝異常受試者和脂代謝正常受試者，而事實上，脂代謝異常根據受試者的嚴重程度進行等級劃分，但本研究由於樣本量和資金限制，沒有進行細分。其次，本研究結果顯示BMI、腰圍以及AT與T2DM患者心血管疾病的發生與受試者因心血管疾病死亡無相關性，這可能與隨訪時間具有一定的相關性，之後的研究在更長時間尺度上進行分析。總體而言，結果表明相較於BMI、腰圍以及AT，脂代謝狀態對於評估T2DM患者心血管疾病的危險性評估中具有更重要的臨床意義。

參考文獻（略）

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