韓國榮教授：不容忽視的肝功能異常，令人鼓舞的妊娠期肝病診療發展
【編者按】母嬰健康是國家重大公共衛生之一，關注人類健康要從生殖健康開始。近年來，由於二孩放開政策實施、臨床高齡妊娠分娩率增加、大眾的疾病防範意識和規範產檢意識的增強等多方面原因，使得「妊娠期肝功能異常」的發現率明顯增加，成為較為常見的一個疾病名詞。為了深入了解妊娠期肝功能異常原因及危害、臨床處置原則和策略等問題，中國婦產科在線訪問了我國妊娠期肝病方面的專家——東南大學附屬第二醫院婦產科主任韓國榮教授，韓教授在講解了上述問題後，還對回顧並展望了我國妊娠期肝病防治之路。
【專家簡介】
韓國榮，教授，博士研究生導師，主任醫師，東南大學附屬第二醫院婦產科主任。兼任：中華醫學會感染病分會妊娠感染及肝病學組委員，江蘇省中西醫結合學會圍產分會副主任委員，全國妊娠乙肝防治技術專家組委員，南京醫學會圍產分會副主任委員，江蘇省醫學會婦產科分會委員，南京市乙肝母嬰傳播防治組組長，南京市產科急救小組專家成員。
母嬰健康是國家重大公共衛生之一，關注人類健康要從生殖健康開始。妊娠是一種特殊的生理狀態，肝臟是體內各種物質的代謝中樞,貫穿於妊娠的一系列生理生化改變，使妊娠婦女較非妊娠期更易發生肝病，包括妊娠特發性肝病和原有肝病者妊娠。現二胎孕產婦增加，高齡、妊娠合併症及併發症增加，疤痕子宮、前置胎盤等高危孕產婦增加，使圍產兒患病率及出生缺陷增加。對既往有肝病及感染性疾病的育齡婦女的妊娠風險更加增大。
一、妊娠期肝功能異常的發生原因及危害
1.病因
凡妊娠期出現肝功能損害或黃疸均可稱為妊娠期肝病。孕婦發生肝功能異常有許多潛在性病因，臨床上將妊娠期肝病分為兩大類：
1、妊娠期合併肝病：病因較複雜，病原與妊娠常無直接關係，肝功能損害與妊娠同時發生或先後發生。常見疾病有妊娠期合併病毒性肝炎、藥物性肝損、膽汁淤積性肝病、膽囊炎和膽石症等，此類肝病在非妊娠期也可發生。
2、妊娠期特有的肝病：妊娠與肝病存在因果關係，即肝病特發於妊娠期，其發生與妊娠直接相關。此類又可分為兩種：一種為特發性，主要有妊娠期肝內膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝；另一種為妊娠併發症所引起的肝損害，如妊娠劇吐、妊娠期高血壓疾病及溶血、肝酶增高和血小板減少綜合征等。
2.危害
妊娠與肝病之間相互影響，不同類型的肝病和肝功能損害程度及妊娠本身的影響，可使肝病病情和預後發生輕重不等的改變，而肝病又可影響妊娠的正常過程。通常急性肝炎病程不受妊娠影響，但傳染性單純皰疹病毒感染和戊肝可使母嬰病死率明顯上升。妊娠期肝病對孕婦及胎兒可造成不良後果，慢性肝病或肝硬化孕婦的流產風險較高，嚴重肝功能損害時可危及孕婦和胎兒的生命。
二、妊娠期肝功能異常的臨床處置原則
在掌握妊娠期肝病的處理治療策略前，需要去了解以下幾個相關概念：妊娠期肝病有妊娠期特有肝病和非妊娠期特有肝病、妊娠期並發肝病和妊娠期合併肝病、妊娠傳染性肝病和非傳染性肝病。
1.妊娠期特有肝病與非妊娠期特有肝病
妊娠期特有肝病有妊娠劇吐、妊娠期肝內膽汁淤積症（ICP）、先兆子癇、溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征（HELLP）、急性妊娠脂肪肝（AFLP）、原發性肝臟妊娠等。非妊娠期特有肝病有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、遺傳代謝性肝病、酒精性肝病、肝硬化、其他（不明原因）。妊娠期肝病是孕婦的多發病，妊娠期特有肝病和非妊娠期特有肝病的肝病譜差異巨大，母胎的結局不同，處理方法上差異甚大，輕者表現為一過性轉氨酶升高，嚴重者導致母嬰併發症增加甚至母胎死亡。
2.妊娠期傳染性肝病
傳染性肝病還可導致一定程度的母嬰傳播，對育齡婦女要做好生育前諮詢篩查及妊娠前、妊娠期、妊娠後全程管理。臨床上出現肝功能異常，首先要早期的識別並尋找病因，預測風險，針對病因進行防治。疾病管理過程中需要認知肝臟、認知疾病、認知妊娠以及疾病和妊娠的相互影響和母嬰結局。針對每個病人進行個體化的評估治療。
3.妊娠期重症肝病
妊娠期重症肝病是產科嚴重的合併症之一，重症肝病是指肝細胞在短期內大量壞死或嚴重變性所致的肝衰竭。特點為疾病進展迅速、病情嚴重、併發症多、母嬰病死率高,嚴重威脅孕產婦及圍產兒的生命安全。是孕產婦死亡的主要原因之一。主要病因有：1、病毒性肝炎引起的肝衰竭，其中乙型肝炎最多、其次是孕婦感染戊型肝炎易發生肝衰竭；2、妊娠特發性的重症肝病及肝衰竭，如妊娠急性脂肪肝（AFLP）、HELLP綜合症；3、少數重症肝病肝衰竭患者與其它病毒感染、藥物、酒精、嚴重感染、免疫系統疾病或其他毒物有關。
由於妊娠期間肝臟負擔明顯加重，在原有肝臟疾病基礎上易誘發重症肝病肝衰竭，其併發症主要有肝性腦病、肝腎綜合征、感染、中毒性腸麻痹、凝血功能障礙等多器官功能衰竭，每增加一個併發症病死率相應增高，平均病死率在50％以上。不恰當的產科處理可能導致病情進一步加重，嚴重者甚至可能導致患者死亡。
對妊娠期重症肝病要多學科團隊合作，發揮整合醫學優勢，可大大提高的救治成功率。既強調從機體整體概念做到早期識別、及時轉診、嚴密監測、人工肝及支持治療、孕期抗病毒、積極防治併發症，重視產科處理，適時終止妊娠，多學科協作等的綜合治療，又強調針對每個患者做個體化的病情評估判定，進行精準治療，以降低孕產婦與圍生兒的病死率。
三、回顧與展望
回顧2017年，旨在整合產科領域所涉及的肝臟疾病，使產科醫生、肝科醫生及感染科醫生了解妊娠和肝病的相互影響、肝臟疾病對整個機體的影響、其他疾病對肝臟的影響等相關知識，明確產科領域肝病的基礎研究和臨床科研進展和方向，提高醫生臨床治療和科學研究的針對性，更好的指導臨床工作進行。
近年來由於病原學和免疫學檢測技術、治療藥物的增加，使肝臟疾病診治手段不斷發展和快速進步，對妊娠期肝病認識、診斷及治療在近年取得了很好的效果。尤其在慢性乙肝孕婦系統管理及治療方面我們的團隊做了大量的工作，包括慢性乙肝感染婦女的生育諮詢、孕婦HBV感染的篩查、風險因素評估、孕期及產後生化學、病毒學監測、新生兒聯合免疫及效果評價、高危孕婦孕期抗病毒治療和嬰兒聯合免疫及母嬰長期安全性研究。這些由中國主導的臨床研究和中國引領的臨床實踐取得了國際領先的成果，作為重要的循征醫學證據寫入國際（美國、歐洲、亞太）及中國妊娠乙肝防治指南，有效控制了孕期肝炎活動並使母嬰傳播降至1%以下，降低了母嬰併發症。
人工肝技術、集束化的支持治療及抗病毒等綜合治療在妊娠期重症肝病肝衰竭的救治獲得了較好的療效，顯著降低了母嬰死亡率。妊娠期膽汁淤積肝病的內科綜合治療和產科的處理使圍產兒的死亡率顯著下降。對慢性乙肝感染育齡婦女進行生育前諮詢篩查及妊娠前、妊娠期、妊娠後全程管理擁有重要意義：1、出生嬰兒規範的全程及時聯合免疫防止母嬰傳播；對高病毒載量妊娠期婦女抗病毒治療及新生兒免疫預防進一步提高了嬰兒的阻斷成功率；2、管理慢性肝炎孕婦，孕期抗病毒治療防止肝炎急性加劇和重度纖維化/肝硬化進展；3、使肝炎及肝硬化患者獲得妊娠。
2016年5月,世界衛生組織發布了《2016-2021年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》, 提出了到2030年消除病毒性肝炎對公共健康的威脅的目標。2017年2月，慢乙肝抗病毒藥物進入國家醫保目錄、替諾福韋酯和替比夫定在乙肝孕婦阻斷母嬰傳播治療的准入，是基於中國專家國際領先的研究結果，充分體現了中國真實世界醫學研究在醫療衛生決策中的應用！這一政策一定能夠惠及需要干預的乙肝高病毒載量和肝炎活動的媽媽。這是令人鼓舞的民生工程和溫暖的人文關懷！
展望未來，這些干預和治療手段的成功將有助於達成全球根除病毒性肝炎的終極目標，並降低母嬰併發症，減少人群慢性肝炎、肝硬化、肝癌的發生率。我們將依託全國妊娠乙肝防治基地及國家十三五重大專項課題平台進一步提高服務能力和救治水平，切實保障母嬰安全，並向全國及省內推廣高危肝病孕產婦的規範管理，從預防疾病開始，使預防和治療形成一個系統工程，有效減少母嬰患病率和併發症、降低母嬰死亡率。
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