堅持背誦100天《傷寒論》40 41
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（40）
解析
本條承上條再論大青龍湯的證治及其少陰證的鑒別。
太陽傷寒，脈由浮緊變為浮緩，證由身痛變為身重且偶有減輕之時，這反映了在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽氣化熱的趨勢。寒邪漸趨化熱，卻尚未入里，仍在於表。表閉未開，陽氣仍然閉塞，全身氣機不利，故見身重。邪氣又有入里之勢，進退於表裡之間，故身重一證又乍有輕時。表氣閉郁，里有鬱熱，則煩躁與發熱之證也自在言外。上條述表寒閉郁，偏於外；本條論表寒部分化熱，趨於里，但並未見煩渴欲飲之白虎湯證，故仍用大青龍湯發之。因少陰陽衰也會出現身重煩躁等證，所以要注意和本條所述大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽衰 應有脈微細、四肢厥逆、精神不振等真陽衰微之證可見，遠非大青龍湯之陽熱證可比。
對上兩條所提到的「太陽中風，脈浮緊」，「傷寒，脈浮緩」，和大青龍湯的應用，歷代注家一件很不一致。除一部分注家認為文字可能有錯簡外，其他觀點基本可分為兩派：已成無已、許叔微、方有執等為代表著認為：桂枝湯證是風傷衛，麻黃湯是寒傷營，大青龍湯是風寒兩傷，營衛俱病。這就是著名的「三綱鼎立」之說。另一派則不同意這種觀點，如尤在涇認為：「桂枝主風傷衛則是，麻黃主傷寒營則非。蓋有衛病而營不病者矣，未有營病而衛不病也。至於大青龍湯證，其辨不在營衛兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不再並用麻桂，而在獨加石膏。」尤氏的觀點與臨床實際較為貼切，實有可取之處。
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（41）
小青龍湯方
麻黃三兩，去節 芍藥三兩 五味子半升 乾薑三兩，炙 桂枝三兩，去皮 半夏半升，湯洗 細辛三兩
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升。
加減法：
若微利者，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿，去麻黃加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏人半升，去皮尖。
解析
本條論述了外寒兼內飲的證治。
「傷寒表不解，心下有水氣」，是對本條外寒內飲小青龍湯證病機的概括。「發熱」一證代表了「表不解」，而惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實見證自在言外。心下胃脘部原有寒飲之邪內停，即所謂「心下有水氣」。寒飲擾胃，胃氣上逆則乾嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳嗽；水飲變動不居，可隨三焦氣機升降出入，故有眾多或見之證：水飲不化，津液不滋，則可見渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，則可見下利；水寒滯氣，氣機失暢，則可見噎；水飲內停，氣化不利，則可見喘。綜上諸證，咳、喘、渴、噎為上焦證候；乾嘔為中焦證候；小便不利、少腹滿、下利為下焦證候，癥候雖多，關鍵為「水氣」所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內消心下之水飲，此乃發汗消飲，表裡兩治之法。
小青龍湯由麻黃湯去杏仁加乾薑細辛、五味子、芍藥、半夏所組成。麻黃髮汗解表，宜肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強宣散寒邪，通常陽氣的作用；乾薑配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細辛辛辣而散，溫散上中下三焦水寒之邪。原方雖為外解表寒，內散水飲而設，但從藥物分析，它在內又有溫通三焦，統治上、中、下三焦寒飲之功效。但諸葯辛散太過，猶恐耗陰動陽，五味子酸斂以護腎陰，使本方成為溫散寒飲而不傷正氣的有制之師。從仲景治療寒飲的規律來看，尤其是治療肺、胃的寒飲，常把乾薑、細辛、五味子三葯合而用之，對於寒飲之咳喘卻有良效。因乾薑、細辛可以直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲而止咳定喘則十分得力。因此在使用本方時，要特別注意這一配合方法。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》中，載有苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等幾個治痰飲咳喘的房子，都恰到好處的使用了乾薑、細辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒、內消寒飲，為表裡兩治之方，但若無傷寒表證，僅是寒飲內停，證見咳喘者，也可使用。如《金匱要略》用之治療「溢飲」及「支飲」咳逆倚息不得卧等證，根據臨床經驗，凡內有寒飲而造成咳喘的病人，暢遊下述臨床表現：患者面色多見青黑或黧黑之色，或下眼瞼處呈青暗之色，因屬水寒郁遏陽氣之象，故稱之為「水色」；若寒飲 阻滯，營衛氣血運行不利，則面部可出現對稱性的色素沉著，謂之「水斑」；還有的病人，由於水氣內留而見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之「水氣」。水色、水斑、水氣的出現，是使用小青龍湯時在望診上的辨證依據。這類病人大多見弦脈與水滑舌苔。咳喘是本方證的主要見證。寒飲射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，落地成水；或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而連續不斷。這種寒飲之痰一定要注意與燥痰或熱痰膠黏難吐相鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶、窒息之感，重者則咳逆倚息不得平卧，甚則咳喘時涕淚俱出，更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。因屬寒飲為病，故天氣暖和時則病情緩解，冬季寒冷時則發作加重。由於水寒之邪為患，多變動不居，故常在主證的基礎上出現各種不同的兼證。治療兼證葯隨證加減藥味，靈活變通，同樣能取得良好的治療效果。 本方後所附的加減法，就是張仲景為後世人所作的隨證化裁的示範。
本方麻桂並用，又配細辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使藥力不致太猛。儘管如此，在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣，動沖氣，耗陰動陽之弊。對於一般的病人，使用本方也只是在咳喘急性發作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應該用苓桂劑（如苓桂術甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂棗甘湯等）溫化寒飲，以善其後。曾治一咳喘病人，與小青龍湯三劑，葯後諸證已減，本應更方，訂單患者見服本方有效，未經複診，自作主張，竟連服小青龍湯十二劑，以致鼻衄不止。後雖經某醫院急救血止，但遺有倦怠、乏力諸證，此即過服辛散，傷陰動血之例。《臨症指南醫案》嘴門中，葉天士有兩張治咳喘的方子，其一用麻黃而不用細辛；其二用細辛、乾薑、五味子而不用麻黃，反加茯苓、人蔘等葯。為什麼葉氏把麻黃、細辛二葯分用而不合用，可能是因為他行醫於我國南方，該地氣候溫暖潮潤，人體腠理疏鬆，因而不敢過用辛溫發散之故。這足見後世名家對麻黃、細辛同用，發散力太強，易傷陰動陽的弊病已有深刻的認識。
大:、小青龍湯都可以看做是由麻黃湯加減行化而來，也均屬表裡兩解之方。但大青龍湯發汗散寒兼清陽郁之熱而除煩躁，以發汗為主。而小青龍湯發汗，蠲除心下寒飲治咳喘，以蠲飲為主。無論在《傷寒論》或《金匱要略》中，使用大青龍湯都要發汗。而小青龍湯在《傷寒論》中用於表裡兩解，在《金匱要略》中則僅為溫散心下水飲而設。大青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中已述，故在《金匱要略》中不再重複，此詳於前而略於後。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中無
載，而在《金匱要略》中卻有明文，此詳於後而略於前。《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證並治》所云；「咳逆倚息，不得卧，小青龍湯主之。青龍湯下已，多睡口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。」正是對小青龍湯的使用禁忌和誤服本方後的變證以及救治方法的詳細記述。尤在涇對這一條作了很好地解釋說明：「服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起於下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也。」從下虛之人誤用小青龍湯後造成沖氣、拔腎氣的後果，提示人們對小青龍湯的使用，應嚴格掌握其禁忌證。儘管在《金匱要略》中，除本條的苓桂味甘湯外，還設有誤用小青龍湯後的多種救治之方，但仍以慎用為妥。不過還需指出，治療總以辨證作為依據，只要辨證準確，則治無禁忌，用此方又每獲良效，故亦不可當用不用。
本方以寒飲咳喘為適應證，若屬太陰溫病，風熱犯肺的咳喘，與此則寒熱殊異，絕不可錯用。
大青龍湯中有石膏，以清陽郁之熱而除煩躁。在《金匱要略》中，也有小青龍湯加石膏之方，治「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水」之證，即是用於水飲之邪在內，阻遏陽氣而有煩躁證者。
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