風險評分指導 ACS 患者 PCI 術後抗血小板治療對臨床結局的改善

新型抗血小板藥物改善了患急性冠脈綜合征（ACS）且行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的臨床管理。近年來指南推薦 ACS 患者需使用替格瑞洛或普拉格雷聯合阿司匹林至少 12 個月1-3，然而許多強效抗血小板藥物引起的非冠狀動脈旁路搭橋術（CABG）相關出血率較氯吡格雷更高，例如替格瑞洛4，這也導致對 ACS 患者個體化、優化抗血小板治療策略爭論不休。由於出血不僅在當下帶來危害，也增加長期隨訪中不良反應的風險，需要確定對 ACS 患者同時進行缺血和出血風險評估是否會帶來獲益。因此，一項研究證實了 ACS 患者中同時使用 GRACE 和 CRUSADE 評分進行危險分層評估對抗血小板治療是有益的，並評估由此對臨床結局帶來的潛在獲益，該研究結果於 2017 年發表於 Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes5。

研究基本信息

一項前瞻性註冊研究納入了 2013-2015 年間 3374 名接受了 PCI 的 ACS 患者，平均年齡 67.4 ± 12.3 歲（31-92 歲），所有的患者都接受氯吡格雷和阿司匹林治療，或經風險評分分層後接受對應抗血小板治療（氯吡格雷 vs 替格瑞洛）。風險評分 GRACE 低分或 CRUSADE 高分或需要同時使用口服抗凝藥物的患者接受氯吡格雷治療，否則使用替格瑞洛，GRACE 和 CRUSADE 都為高分的接受氯吡格雷治療。主要終點為主要心血管不良事件（MACE），定義為死亡、非致死性心梗、卒中或靶血管血運重建。次要終點為 ACS 後 1 年內 BARC 分類 ≥ 2 的出血事件6。 複合終點包含缺血性（MACE）和出血事件(BARC > 2)，定義為凈臨床獲益。

GRACE 和 CRUSADE 評分指導 ACS 後抗血小板治療改善臨床結局

1723 名患者風險分層後接受氯吡格雷（n = 520）或替格瑞洛治療（n = 1203），其餘 1651 名患者未作風險評分接受氯吡格雷治療。整個隨訪期間，在風險評分分層組與對照組（氯吡格雷）之間觀察到分層組的 MACE 發生率顯著降低（13.7% vs 19.7%, P < 0.0001; HR 0.61, 95% CI 0.31-0.86）。這一差異在調整基線變數（HR 0.65, 95% CI 0.37-0.89）和傾向匹配（HR 0.63, 95% CI 0.27-0.93, P = 0.0015）依然存在。兩組的主要出血率無顯著差異（5.3% vs 5.1%，P = 0.86）。在風險分層組，接受氯吡格雷和替格瑞洛的人群在臨床結局（缺血 / 出血）上無顯著差異。

表 1：各組的治療終點

結論

指南推薦 ACS 患者的管理需先進行風險分層用以預後，而在臨床實踐中，治療選擇必須平衡缺血事件和出血風險，這在具有多風險因素的患者中尤為困難，很多引起缺血事件的風險因素與出血事件相同，使選擇更為複雜。該研究的目標在於篩選出可控風險因素的患者，使這部分患者從有效治療中獲益最大化，使用 GRACE 和 CRUSADE 評分可以清楚識別出這些患者，數據表明正確使用風險評分用以指導 ACS 患者的抗血小板治療是安全的，並且可以改善臨床結局。

相關文獻

1.Amsterdam EA, et al. Circulation 2014;130:e344-e426.

2.Levine GN, et al. Circulation 2016;134:e123-e155.

3.Roffi M, et al. Eur Heart J 2016;37:267–315.

4.Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.

5.Antoniou S, et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2017 Nov 8. doi: 10.1093/ehjqcco/qcx041.

6.Mehran R, et al. Circulation 2011;123: 2736-2747.

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